输血不良反应记录单、反馈单.docVIP

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单 （黑龙江省肿瘤医院） 输血不良反应记录单 20 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 病历号 临床诊断 输血史 有□无□ 不良反应 有□无□ 妊娠史 孕 产 输入血液品种 输入量 输血时患者是否处于全麻状态 是□否□ 献血者与受血者的关系 一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 的 相 关 情 况 发生时间 输血期间□ 输血后 （h/d） 转归：治愈□ 死亡□ 病 症 与 体 征 发热□ 发绀 □ 呼吸困难 □ 两肺布满湿罗音 □ 黄疸□ 腰背痛 □ 酱油色尿 □ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹 □ 颈静脉怒张 □ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其他 处 理 程 序 临床处理程序 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测 □ 留取反应后第一次尿送检 □ 对症处理 □ 输 血 科 处 理 程 序 核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单 配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□； 其他 核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质） 观察血袋剩余血的物理性质 取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养 诊断 发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他 签名 护士 经治医师 科室主任 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应回报单 患者姓名 性别 年龄 科室 病历号 血型 A□； B□；O□；AB□；RhD阳性□阴性□ 临床诊断 献血编码 血型 输血量 输用何种血液：1.去白细胞红细胞悬液 单位 2.去白细胞血小板 治疗量 3.冷沉淀 单位 4.全血 毫升 5.血浆 毫升 6.其他 不良反应：无□，有□（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他 ） 输血史：无□，有□ 次数 其他 孕 产 注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科。 发血日期 年 月 日 填报人