归纳病历书写规范(2013).pptVIP

体格检查 应当按照系统循环进行书写 有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细描述。 部分病历记录的过于简单，如肺炎的患者，不能笼统地写“双肺可闻及干湿性啰音”，应该对啰音的部位、时相等做详细描述。 最新.课件 * 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间 最新.课件 * 诊 断 ①初步诊断：上级医师审签 ②修正诊断：主治医师以上资质医师书写 ③补充诊断：主治医师以上资质医师书写 ④出院诊断：上级医师亲自书写 最新.课件 * 首页、出院志、入院记录的出院诊断要一致。比如个别病历中分别使用了“创伤性脑出血”、“脑出血”、“脑出血术后”，前后不统一 最新.课件 * 再次或多次入院记录 再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录 新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。 最新.课件 * 入院不足24小时 不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页 不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页 不能以“首次病程记录”代替 最新.课件 * 病程记录 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义分析（包括收到的“危急值