脑血管病外科诊治概述姜勇知识分享.ppt

脑血管病外科诊治概述姜勇; 脑血管疾病的分类  常按脑的病理改变来分： 脑血栓形成 缺血性卒中 脑栓塞脑卒中  脑出血 出血性卒中 蛛网膜下腔出血;SAH分级;;;脑血管病的外科诊治概述 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 烟雾病（moyamoya) 海绵状血管畸形 硬脑膜动静脉瘘（颈动脉-海绵窦瘘） 高血压脑出血 颈动脉粥样硬化 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 ;第一节 颅内动脉瘤 ;概 述;病因;病理 ;分类 ;部位分布;;临床表现 ;动脉瘤破裂再出血 多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。;局灶症状 1.动眼神经麻痹 常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。 2.前兆症状 如轻微头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。 3.偏瘫，运动性或感觉性失语 大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其它部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。 4.视力视野障碍 为巨大动脉瘤影响到视路引起。 ; 脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生脑血管痉挛，发生率为21%-62%，多发生在出血后的3-15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛的脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。 ;诊断;CT阳性率：12小时 —— 90%第三天 —— 80%第七天 —— 50%第九天 —— 20%第十天 —— 0%利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位 ? 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 ? 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ? 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ? 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。;;;蛛网膜下腔积血厚度大于1mm 基底池血块超过5mm · 3mm 几乎全部发生脑血管痉挛;磁共振： 1.MRI优于CT，动脉瘤内可见流空。 2.MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。 MRI可显示脑组织全貌,对动脉瘤腔内血栓具有较高的敏感性, MRA能显示动脉瘤的大小、形态及与载瘤血管的关系,两者结合诊断颅内动脉瘤具有较高的敏感性和特异性,可作为颅内动脉瘤的首选检查方法. ;脑血管造影： 是确诊动脉瘤必需的方法，对判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。DSA更为清晰。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。 造影时机：病情在三级以下，全脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。 ;Angiography;ICA-Pcom aneurysm ;ACA aneurysm ;病人左眼皮下垂，瞳孔放大，沒有头痛。CT 沒有 SAH。但是 enhancement CT 看到在左側 Pcom 的部位有個小白點。 DSA示Pcom aneurysm。 ???????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????;关于腰穿脑脊液检查：有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h， 最好在12 h后进行。 CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别 鉴别要点 损伤出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致 放置试验 可凝成血块