给药错误护理不良事件分析持续的改进.docVIP

◆ 2015 年上半年给药错误事件药物途径情况分析： ◆ 2015 年下半年给药错误的途径发生情况分析： ◆ 根据 8/2 定律，从以上图表可见给药错误主要途径为： 口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药 6 例。 ◆ 2015 年上半年给药错误药品风险级别情况分析： ◆ 2015 年下半年给药错误药品风险级别情况分析： ◆根据 8/2 定律，从以上图表分析， 2015 年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。 ◆ 利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施： ◆ 改进目标：严格执行给药流程及查对制度， 提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。 系统 原因分析 因素  整改措施 给1、没有严格执行查对制度， 没有严格落实三查七1、严格落实医嘱查对制度。医生下达医嘱后， 药 对、服药分发到口的制度。查对方式不正确，直 工 错 接呼叫病人名字，未查对床头卡及询问床号 作  护士先对医嘱进行认真查对，查明问清后方可执行。执行医嘱时必须严格遵守三查七对制度。 误2、随意减少流程， 办公护士执行医嘱时未先转抄2、办公护士执行医嘱时应转抄到治疗执行本、 流 的 到注射卡就签名，查对者未查看注射卡 程 注射卡→核对无误→医嘱执行者签名 主3、医嘱班班查对时不认真。 多班未发现错误执行3、当日新开或停止的长期治疗医嘱， 如肌肉注 因 要 素 医嘱。 射、输液等均应在护理治疗本上转抄或停止， 原 4、执行医嘱不规范，随意变动流程，医生开出医 以便于查对 因 嘱后口头交代就执行，护士未认真查看医嘱 及 患 1、部分患者配合度不够，部分患者执意要回家， 1、每月召开护理安全委员会议，对本月护理 改 者 护士分发口服药时不在。 不良事件进行讨论分析，退出有效整改措施， 进 因 2、护患沟通不畅，部分患者不会普通话，与护士 在护士长会议上反馈，并跟踪检查改进情况。 措 素 沟通不畅 2、加强各级护理人员的安全风险意识，加强 施 3、部分家属照顾病人不尽心， 将外用药当成口服 护理安全培训， 进行案例分析教育， 分享错误 药喂患者 文化，吸取不良事件经验教训。 3、鼓励执行主动、非惩罚性报告制度，建立畅通汇 报渠道，查找客观原因，采取行之有效的措施。 3、制作温馨提示卡，未发药病人在治疗单上 注明并将提示卡放在病人床头， 提醒病人到护 士站取药。 4、对于粉剂、片剂类外用药物放在外用药专 用厨，与内用药分开，每次由责任护士发放， 并现场指导使用方法 管 1、在给药较集中的重点环节护理人力安排不足， 1、护士长合理排班 理 有的护士出于人情心理在忙时未叫备班人员上 2、护士长或质控小组定期检查查对制度、给 因 班。 药流程落实情况 素 2、护士长平时警示教育不够， 重点环节管理有所欠缺 环 1、患者多，导致错乱 1、核对医嘱时尽量保证在较安静的环境下进 境 2、病房环境嘈杂， 班班核对医嘱时容易被患者及 行，严格采用唱对式进行查对 因 家属的咨询、呼叫铃声等打断。 2、班班查对医嘱时，每班由不同的护士查对 素 3、核对医嘱时由多日由同一个护士查对同一个项 不同的项目，并在核对后用铅笔注明等。 目。 3、对周转病人要特别注意区别 4、部分患者办理周转时未离开病房。 护 1、责任心不强：个别护士因兼职，工作表 1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一 士 现思想不集中，工作缺乏责任心。 起分发口服药，病人不在时立即记录。 因 2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现 2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心 素 病人用药剂量或种类更改。 仍不强的护士， 汇报护理部， 给予调岗等措施 3、违反操作流程， 分发药品时未推口服药车或携 3、加强安全教育学习， 带长期口服药发放签名单 4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可 5、对病人及家属用药知识宣教不足 以组织全科人员学习。 6、思想不重视， 用药错误中，分发口服药最为常 见，认为患者服错药“不严重” ，存在侥幸心理 7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种 药物，护士不了解 医 1、 医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成， 易 1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或 生 造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。 规培医生的入科培训， 在这些医生不熟练的情 因 况下尽量由本组医生完成医嘱录入。 要求医生 素 按规范开医嘱， 药品要开全称， 而且要与纸质 医嘱一致。 2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士 发现有疑问或不完整的医嘱， 要及时问清， 并 要求医生开完整后在执行，否则不予执行 ◆ 效果评价： 2015 年第 1—4 季度给药错误发生情况： 通过持续改进后 2015 年给药错误全年发生情况： 通过护理改进