病历书写基本规范科室讲课PPT演示课件.ppt

病历书写基本规范;病历及病历书写的概念;①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。;病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ;病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。;对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。;住院病历的书写要求及内容;住院病历的书写要求及内容;入院记录的要求及内容;入院记录的要求及内容;入院记录的要求及内容;入院记录的要求及内容;;;;;;;;;;;;;;入院记录的书写要求及内容：;入院记录的书写要求及内容：;入院记录的书写要求及内容：;住院病历的书写要求及内容：;（一）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体???等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。;病程记录书写要求及内容：;病程记录书写要求及内容：;病程记录书写要求及内容：;（三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。;（三）上级医师查房记录 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。;（三）上级医师查房记录 查房记录的时限规定： 1）对一般病人入院后，上级医师（主治医师或以上医师）首次查房记录不得超过48小时，以后一般每周2次，最长间隔不超过5 天； 2）病重患者入院后，次日要有上级医师查房记录，以后每日一次或隔日一次，最长间隔不超过3天； 3）病危患者入院后，当天要有上级医师查房记录，以后每天要有上级医师查房记录。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任医师或科主任查房记录。;（三）上级医师查房记录 主治医师查房记录： 1）首次查房记录内容应包含：病史和查体需补充部分、疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）分析、诊疗计划以及治疗中应注意的问题。 2）后续查房记录：应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录对疗效的评价、辅助检查结果对诊断和治疗的意义分析及进一步诊疗意见等。 3）对危重、疑难病例应记录病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。;（三）上级医师查房记录 （副）主任医师及科主任首次查房记录内容方面基本同主治医师。对各种病例查房的记录侧重点： 1）一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问题； 2）诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体征和实验室检查及特殊检查结果对诊断的意义以及明确诊断的途径和方法； 3）疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当前的主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。;（三）上级医师查房记录 其他查房要求： 1）对诊断不明或治疗困难的病人要及时提请主任查房或专家组查房协助解决。 2）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 3）三级医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，还要求有教学查房的内容，并能体现当前国内外医学发展的最新水平。;（三）上级医师查房记录 其