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附件 2
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名 性别
文化程度 邮政编码
照片
通信地址
身份证号 联系电话
申请复审 申请复审
类别、级别：
作业种类 作业项目
证书编号 发证日期
用人单位 单位联系人
单位地址 联系电话
本人由 年从事本工种工作。
工作简历
培训情况
此申请人已经过安全教育和培训。
此申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有无违规、违法等不
良记录。中断从事持证项目的作业时间未超过 12 个月。
用人单位
意见（注）
（公章）
年月 日
∨《特种设备作业人员证》原件；
∨身份证（二代）复印件 1 份；
∨1 寸正面、免冠彩色照片 2 张；
复审材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人 ( 签字 ): 日期：
专业资料整理
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注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
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