各种伤害调查表.docx

、普通伤害调查表 为了解您的健康状况，我们想了解一下您 一年来在家中和工作中是否曾受过伤害及其情况。请仔细 认真回忆并填写下表。谢谢！ ！ 注意必须有下列二种情况之一才算伤害： 1.到医院或医务室诊治 2.休息一天及以上者 1.车祸（交通伤）①无②有，次数 ，大致月份 1.车祸（交通伤） ①无②有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约为 元 受伤形式 ①骑自行车 ②骑摩托车 ③走路 ④坐车 ⑤其他（请写岀） 受伤地点 ①家里 ②工地 ③其他地方 主要受伤部位 ①头面部 ②身体躯干 ③上肢 ④下肢 ⑤内脏 由谁致伤 ①自伤 ②工友 ③亲人 ④其他人 是否有意 ①无意 ②有意 伤后处理 ①住院 ②去医院诊治 ③他人或自己处理 ④没做处理 伤后休息 ①没有休息 ②半天 ③1天 ④2?7天 ⑤8天?1个月 ⑥1个月以上 目前情况 ①完全恢复 ②还有疼痛 ③活动受限④失去功能 2.跌伤①无 ②有，次数 ，大致月份 ，花去总诊治费用大约为 元 受伤形式 ①走路时 ②骑自行车 ③上下楼梯 ④被推倒或绊倒 ⑤施工中 ⑥其他 受伤地点 ①家里 ②工地 ③其他地方 由谁致伤 ①自伤 ②工友 ③亲人 ④其他人 是否有意 ①无意 ②有意 主要受伤部位 ①下肢 ②上肢 ③头面部 ④身体躯干 伤后处理 ①住院 ②去医院诊治 ③他人或自己处理 ④没做处理 伤后休息 ①没有休息 ②半天 ③1天 ④2?