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* * * * * * * * * * * * * 病例分享 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 张瑾 一般情况：患者，女性，54岁 ； 主诉：发现血细胞减少2月，腹痛1月，发热半月 ； 现病史：患者2月前出现眼痛及口腔溃疡，至当地医院就诊，查血常规示“血小板减少”（具体报告未见），予对症治疗后症状好转。1月前患者出现阵发性脐周痛，程度较剧，无里急后重，伴黄色稀糊便，排便后腹痛无明显好转。至当地医院就诊，查大便常规未见明显异常，查血常规（2015-3-16）示“白细胞计数2.3*10^9/L，血红蛋白112g/L，血小板计数72*10^9/L”。予药物升白细胞治疗。半月前患者出现发热畏寒，多于晚20:00发作，最高体温至38度，出汗后可好转，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无四肢抽搐等不适。患者为求进一步诊治至我院就诊，行全腹CT增强示“回肠密度局部粘膜似增厚，建议必要时内镜检查，肠系膜根部多发淋巴结显示”，查血常规(2015-04-23)示：白细胞计数14.4x10^9/L，血红蛋白7g/dl，血小板计数27x10^9/L。血常规分片提示幼稚细胞30%。拟“全血细胞减少待查”收住入院。 既往史： 2年前因“乳腺癌”当地医院行右乳肿块切除+右乳改良根治术，术后病理浸润性导管癌，2/16只淋巴结内见癌转移。术后共行8次化疗，2013-6-19AC（吡柔比星80mg、环磷酰胺0.8）序贯T方案，2013-7-10AC（吡柔比星80mg、环磷酰胺0.8）方案，2013-8-1、2013-8（下旬）AC（吡柔比星70mg d1、环磷酰胺0.8 d1）方案，2013-9、2013-10（上旬）、2013-10（下旬）、2013-11多帕菲140mg单药，后长期服用枸橼酸他莫昔芬片1片每日2次。术后白细胞曾低至1.8*10^9/L，后复查白细胞稳定在3.0*10^9/L上下（具体报告未见）。 入院查体：体温(口):36.7度;脉搏:82次/分钟;呼吸:18次/分钟;血压: 95/53 mmHg;神清，精神可，贫血貌。右颈部可触及1黄豆大小淋巴结，质韧。胸骨压痛阳性。全身皮肤未见明显瘀点瘀斑。心肺听诊无殊，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脏肋下1指，脾未及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。皮肤多发散在黄豆大小结节，质地偏硬，无明显压痛。 初发时血常规 分子病理检测 NPM1基因突变 未检测到突变 FLT3基因ITD突变 未检测到突变 CEBPA基因N-端转录激活结构域 未检测到突变 CEBPA基因C-端bZIP结构域 未检测到突变 KIT基因外显子8突变检测（Exon 8） 未检测到突变 KIT基因外显子17突变检测（Exon 17 ） 未检测到突变 急性髓细胞白血病（继发性考虑，皮肤累及） 发热原因待查： 肠道感染？ 乳腺癌（右侧）??? 乳腺癌切除术后??? 化疗后 初步诊断 发热评估1 症状：阵发性脐周痛，伴黄色稀糊便 体温曲线： 发热评估2-感染指标 发热评估3-培养阴性 发热评估4-胸部CT 发热评估5-腹部CT 泰能 万古霉素 替加环素 哌拉西林他唑巴坦 威凡 感染演变图1 肠道感染 CRP变化曲线图 胸部CT 痰培养 哌拉西林他唑巴坦 替加环素 舒普深 威凡 替加环素 替卡西林克拉维酸 达托霉素 感染演变图2 CRP变化曲线图 IA化疗 粒缺 替卡西林克拉维酸 达托霉素 威凡 感染演变图3 CRP变化曲线图 粒缺恢复 5.6日胸部CT结果 痰培养结果 白细胞变化曲线图 IA化疗 血小板变化曲线图 IA化疗 谢 谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *