全科医学 自学材料及作业 Document.docVIP

附：“以问题为导向、预防为先导的健康照顾”的全科医学的诊断思维和大纲 由于全科医生受工作条件限制：a.社区/家庭环境；b.缺乏先进的仪器、设备；c.缺乏上级医生的指导，所决定了其更多的是依靠临床思维，故思维决定了医生水平。临床思维是全科医生诊断的灵魂。仪器设备固然作用重大，但病史和体检仍然是达到准确诊断的基础，如果医生过度的依赖它，而不重视病史收集及认真体检、并根据这些一手资料认真加以分析思考作出自己的判断，甚至盲目迷信先进仪器而对自己的资料产生怀疑，这就抵消了先进仪器可能带来的优势。 所以全科医学的诊断思维和大纲 1.细致倾听病人陈述症状； 2.了解症状的性质、特点、加重和缓解的因素和病程特点（急性、慢性或反复发作）； 3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，来决定是否需要紧急处理或处理后迅速转院。还要警惕合并症或并发症； 4.根据症状及个人资料（性别、年龄、不良嗜好、 过去史、家庭背景），列出一系列可能的鉴别诊断： （1）最有可能的鉴别诊断及其概率有多大； （2）不可漏诊的疾病诊断； （3）有多种表现的而经常容易漏诊的疾病，如：贫血、抑郁症、甲状腺疾病； （4）是否有能伪装（故意或非故意）其他病情的疾病； （5）是否还有另外一层原因？ 以打嗝症状为例：全科医生的诊断学思考 1.按概率主要鉴别诊断： a.食物与酒精过量---刺激膈肌； b.心理作用----功能性的； c.术后改变---胃扩张、膈神经受刺激； 2.不可漏诊的严重疾病： a.肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部； b.膈下脓肿； c.心肌梗死/心包炎； d.中枢性； e.慢性肾衰等 3.容易漏诊的诊断： a.酗酒； b.吸烟； c.吞气症； d.胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大； e.突然温度的变化； 4.还要考虑的其他问题： a.药物性； b.病人的情感因素。 5.根据对罗列的诊断的特点的了解，进一步收集病史进行适当的体格检查，以找出可能性最大的诊断和排除诊断； 6.只有当诊断不清，需要排除潜在的、严重的疾病时，才需要进一步化验和仪器检查。牢记：所有检查和化验结果都有假阳性和假阴性结果； 7.每次接诊后产生的诊断，用于指导病人下一步治疗，有时不一定能作出精确的病理或病原学诊断，但全科医生应能确定排除严重问题，如：胸痛不是由心绞痛引起的； 8.随着时间的推移和复诊次数的增加后，可获得更多的信息，可以对原有诊断进行修改及产生新的诊断。 课后作业： 病例分析： 一48岁，男性，大型企业白领，来社区就诊。主诉：近半年来反复感头晕、头痛，以前额和双侧颞部钝痛为主，时轻时重，经常觉得昏昏沉沉的、注意力不集中、有时失眠，吃药无效。半年前在专科医院作了一次全面的健康体检，发现血压145/95mmHg，医生诊断为高血压而予降压药物治疗，但患者自觉降压药物不能改善其头晕、头痛等诸多不适。 临床思维指导： 从此案例中我们可以发现，如果医生仅仅从生理角度对疾病进行诊治，那么其效果是不好的，必须从导致其健康问题产生的工作环境、家庭和单位的不良关系的调整、不良行为的矫正以及提供必要的心理咨询等综合措施着手，才能有效解决此患者的健康问题。