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家庭经济困难学生认定申请表 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 基 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 本 情 身份证 扶贫办等部门核 况 号 码 发相关证件号码 家庭 详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码 家长手机号码 姓名 与学生 工作（学习）单位 职业 年收入 年龄 健康状况 家 关系 （元） 庭 成 员 情 况 影响 家庭人均年收入 元。 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 状况 有关 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 特殊 建档立卡贫困家庭学生：□；最低生活保障家庭学生：□； 特困供养学生：□；孤儿：□；烈士子女：□； 群体 类型 家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□ 高校：□助学金 □国家励志奖学金 申请 中职：□助学金 □免学费 资助 高中：□助学金 □免学费 项目 义教：□寄宿生生活补助 □非寄宿生生活补助 学前：□入园资助金 承诺内容： 个 学生本人 人 ( 或监护人 ) 承 诺 签字 请本人或法定监护人在此栏亲笔书写 “本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。 ”