消化道出血诊治过程中的经验及教训.docxVIP

胃复安在胃肠出血中是禁用的，说明书上有，所以静推生长抑素前用胃复安不可取。 1. 可以用胃复安，可以避免在呕吐时腹压增高，易导致出血  2. 建议下胃管，好处：避免呕血时窒息  ，便于观察出血情况，用冰盐水 反复洗胃和注射药物治疗，抽出胃内血液为急诊胃镜做好准备。 很多老年人消化道出血时并不表现消化道症状，而是以心脑血管供血不足为主要表现， 例如出现眩晕、一侧肢体无力、胸痛、甚至癫 痫样发作。我们病房刚刚出现一例：患者男性， 82 岁，经胃镜证实为十二指肠溃疡而收入院。入院后 48 小时突发双眼上翻、牙关紧闭、 四肢强直，但测量血压是 80/40mmHg，心率 120 次/ 分，查血红蛋白 dl ，故考虑十二指肠溃疡再出血，但家属拒绝急诊胃镜、血管栓塞和 手术治疗，最后患者于入院 60 小时后死亡，直至死亡，患者才出现黑便。所以当老年患者出现心脑血管疾病表现时，如果出现血压降低 等血容量不足的表现，应当警惕消化道出血。 同行们说的都很好，我只说一点，对于 消化道出血，特别是食道、胃底静脉曲张破裂出血的病人，补液、输血不能太多，血压不能维持太高，否则出血会无法收场 。 1. 首先要判断静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。对静脉曲张性出血，我们先上 施他宁（微量泵注入 6mg/24h) 或善宁、洛赛克 等， 如不能止血， 插三腔二囊管， 24 小时内不能止血， 予以急诊内镜止血。 对于非静脉曲张性出血， 药物控制不住， 行急诊内镜止血， 仍无效， 转外科。 2. 三腔二囊管 止血效果确切，在静脉曲张性大出血时，要争分夺秒（迅速准备） ，因为病人出血时间久了，处于休克状态，不能 配合，更无法插管。此时，不必在水盆内检查有无漏气，以免延误时间。但插管时不能太急，因为此时病人往往有呕血，太快会刺激病人 的呕吐、咳嗽，反而欲速不达。有时插管困难时，口服一支利多卡因，可减轻反射，有利于插管。 3. 用冰去甲肾上腺素盐水洗胃，对渗血 时止血效果可（我们科冰箱内常规备有冰盐水） 4. 脑垂体后叶素在静脉曲张性出血时和 ss 的效果象仿，但剂量一定要足，我们 在经济条 件差的病人用微量泵注入 140u/12h ，但年龄大于 55 岁和有血管硬硬化 糖尿病等病人不用 。5. 输液速度和量以维持收缩血压 90 ～100mmhg， 心率低于 100 次 / 分为宜 还是比较全的，补充一个治疗方法：介入血管栓塞。对于出血难以控制，有无法耐受手术的病人，可以考虑介入治疗－－ 胃冠状静脉 栓塞，尤其对于胃底静脉曲张效果良好。 （而胃底静脉曲张内镜治疗困难。 ）我院做的比较普遍。 消化道出血病人的处理经验是先判断病情、出血量；然后建立静脉通道。一般情况下质子泵抑制剂大多数出血都能止住，再加上生长 抑素静脉曲张破裂出血也能止住 ，三腔两囊管现已很少使用。 实在不行可以内镜下止血。手术治疗一年难得碰到。 消化道出血，常见于消化性溃疡、急性胃粘膜病、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌。在临床处置病人时 亦应想到胆道、胰管的出血 ，有 时出血量还不少呢。我就管过一个病人，有黑便，胃镜检查发现十二指肠降部乳头的肛侧见到出血灶，仔细查看，发现血是从乳头处流出 来的。后来该患者到南京就诊，确诊为 胆管出血，为胆管癌 （手术证实）。还有不要忘记十二指肠的 寄生虫的存在。 我在一例消化道出血 的病人的胃镜检查中就发现了钩虫的存在，经肠虫清治疗后出血停止。以上情况，请大家在临床工作中给予重视。 消化道出血不宜常规静脉使用止血药，止血芳酸、止血敏等药作用机理为抑制纤维蛋白原溶解，而消化道出血病人除肝硬化、血液病 之外，往往凝血功能正常。 老年患者出血之后血液浓缩，出血期间卧床休息，加上全身止血药使用，极易产生静脉血栓，而导致器官栓塞。 我们见两例患者，一例出现脑卒中，另一例出现心梗。我们这边的经验是洁维乐加局部止血药，如云南白药、止血宝。 肝硬化患者上消化道出血有多个病因： 1、食道胃底静脉破裂 2 、门脉高压性胃病 3 、消化性溃疡 4 、急性胃粘膜病变。如果患者以 呕鲜血，黑便甚至是暗红色便为主要表现考虑食道胃底静脉破裂可能性大。而单单以黑便为主诉，病因判断就要通过内镜检查。但不管病 因是何种，垂体后叶素、生长抑素对以上 4 种病因导致消化道出血均有效，但预后不太一样。 在上消化道出血的患者中，应注意一种少见病－ Dieulafoy ’s 病，并且目前报道呈增多趋势。 Dieulafoy 病是又称消化道粘膜恒径小 动脉破裂出血 ，其发病机理多数学者认为是由于粘膜血管先天或后天畸形和行走异常所致，可见于胃肠道的任何部位，常可引起致命性的 大出血。诊断主要依靠胃镜，确诊率为 74％ - 86 ％。本病特点如下： (1) 出血部位隐匿病灶多位于胃小弯侧； (