痛性糖尿病周围神经病变诊疗进展.docxVIP

痛性糖尿病周围神经病变症状常于夜间加重， 导致患者无法入睡。疼 痛症状偶尔也可累及双手，指尖常最先受累。 神经病理性疼痛对患者来说有时是严重、绝望和无能为力的，严重影 响患者生活质量。障碍性症状可严重影响患者每日活动和睡眠， 甚至 也可导致抑郁。另一方面，抑郁可进一步加重神经病理性疼痛。 需要强调的是，出现神经病理性疼痛症状意味着患者保护性感觉功能 异常。一些重度神经病理性疼痛患者伴有严重的感觉缺失。 糖尿病周围神经病变的诊断主要基于临床检查。神经系统常规检查包 括足部痛觉、轻触觉敏感性、压力觉、以及振动觉检查。应进行踝反 射检查，重度神经病变患者可能会出现踝反射减弱或消失。如果感觉 缺失严重，患者可能会出现位置觉受损。 血管检查应包括间歇性跛行、股动脉杂音听诊、胫后动脉和足背动脉 触诊。进行踝肱压力指数测定，并检查患者有无外周慢性缺血性病变。 同时，在诊断糖尿病周围神经病变之前，应排除其他神经病变常见的 病因，例如维生素B缺乏症、过度饮酒、甲状腺功能减退症、尿毒 症、药物、浆细胞病、以及其他肿瘤、炎症性疾病和遗传性疾病。同 时，其他可能导致下肢疼痛的疾病，例如外周缺血 性疾病、静脉曲 张、腰椎间盘突出、椎管狭窄、以及其他肌肉骨骼疾病，例如关节炎 等都应被排除。 此外，长期使用二甲双服可能会导致维生素 B12缺乏，这也可能是 周围神经病变发生或加重的医源性病因。 因此，推荐患者在起始二甲 双服治疗前，以及二甲双服治疗后每隔1到2年，测量血清维生素 B12水平。 如何治疗？ 痛性糖尿病周围神经病变的治疗包括优化血糖控制、止痛药和心理支 持治疗。临床指南推荐将三环类抗抑郁药、5-羟色胺和去甲肾上腺 素再摄取抑制剂（度洛西汀，文法拉辛）、以及抗惊厥药（加巴喷丁， 普瑞巴林）作为一线治疗药物。 美国糖尿病协会建议，痛性糖尿病周围神经病变的糖化血红蛋白控制 在7%以下，甚至对于治疗期间无低血糖病史及其他不良反应的患 者，糖化血红蛋白可控制在6.5%以下。而对于老年患者，以及既往 有严重低血糖病史的患者，建议糖化血红蛋白控制目标可适当放宽。 良好的血糖控制可预防1型糖尿病患者神经病变发生，并能延缓神 经病变进展，但在2型糖尿病患者中，这方面的证据不足。此外， 通过良好的血糖控制和减少血糖波动可改善患者疼痛症状。 过去几十年期间，科研工作者一直致力于针对糖尿病周围神经病变潜 在发病机制开发药物。然而，迄今为止，仍无一种药物被证明可安全 有效的治疗糖尿病周围神经 病变，也无任何一种药物被批准上市。 虽然有随机对照试验评估抗氧化剂 a-硫辛酸治疗糖尿病周围神经 病变的有效性和安全性，但证据不足，因此，这个药也未被批准用于 糖尿病周围神经病变或疼痛症状的治疗。但是，在欧洲，这个药常被 超适应症用于糖尿病周围神经病变治疗。 对于糖尿病周围神经病变疼痛症状的治疗， 三环类抗抑郁药（阿米替 林、丙咪嗪和去甲替林）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度 洛西汀，文法拉辛）、抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）、以及阿片类 药物已被证明可有效缓解患者疼痛症状。但是，目前 仅有度洛西汀 和普瑞巴林被美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局批准用于 治疗糖尿病周围神经病变疼痛症状。 尽管有多种药物可被用于治疗痛性糖尿病周围神经病变， 但是，医师 应告知患者，没有一种药物被证明可 100%缓解疼痛症状，而且，这 些药物的不良反应较多，很多患者无法耐受。 三环类抗抑郁药被作为痛性糖尿病周围神经病变治疗的一线药物已 有多年。三环类抗抑郁药可通过阻断5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄 取，以及阻断钠通道和钙通道发挥作用。 阿米替林用于治疗痛性糖尿病周围神经病变的起始剂量为 25mg/ 天，后逐渐增加剂量以达有效剂量或患者最大耐受剂量（建议每天不 超过75mg）。为了减少不良反应，可以建议患者晚上或睡前服用。大 剂量阿米替林可导致心源性猝死风险增加，对于既往有心血管疾病病 史和年龄超过65岁的患者应谨慎使用。如果阿米替林有效，但患者 无法耐受，可考虑丙咪嗪和去甲替林，起始剂量为 25mg/天，按需 逐渐增加至75-100mg/天。 三环类抗抑郁药常见不良反应为嗜睡、 体重增加、以及副交感神经抑 制症状，如口干、瞳孔散大、直立性低血压、心率增快、尿潴留和便 秘。这类药物禁用于癫痫和 眼内压升高的患者。此外，病情不稳定 和有跌倒病史的患者也不应使用此类药物。与治疗抑郁症所需剂量相 比，缓解疼痛症状所需的三环类抗抑郁药剂量较小。多项 随机对照 试验结果表明，与安慰剂相比，三环类抗抑郁药可显著缓解糖尿病周 围神经病变的疼痛症状。 对于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，推荐度洛西汀起始剂 量为60mg/天，餐时服用，逐渐增加剂量至有效剂量或患者最大耐 受剂量（不超过120mg/天）。度