匹茨堡睡眠质量指数量标准表格PSQI及评分方法总结计划.docxVIP

专业 .专注 匹茨堡睡眠质量指数量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI ） 姓名： 性别： ____ 年龄：_____ 文化程度 ：______ 职业：_________ 评定日期 ： __________ 第 ___次评定 编号： _____ 临床诊断 ：____________ 填表提示 ：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关 。你应该对过去一个月中 多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答 ，要回答所有的问题 。 过去一个月你通常上床睡觉的时间是 ？上床睡觉的时间是 __________ ____ 过去一个月你每晚通常要多长时间 （分钟）才能入睡 ？多少分钟 ____________ 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床 ？起床时间 ____ __ ______ 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少 ？每晚实际睡眠的时间 ____________ 从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答 ，打 “√” 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好 ： （ a）不能在 30 分钟内入睡 ： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ） （ b）在晚上睡眠中醒来或早醒 ： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个