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视力改善登记表 客户档案：  填表日期：  年 月  日 姓名 家长电话 班级  性别  年龄 学校 家庭住址 戴镜度数  散光度数 是□  否□  佩戴眼镜 左眼  度 右眼  度 左眼  度 右眼  度 父母是否近视  父亲 □  约  度 母亲 □  约  度  是□  否□  遗传 历史眼疾  身体健康状况  平时 是□  否□ 做眼保健操 不适应做  超过 800 度的高度近视、 眼部做过手术、 心脏病、 人工心脏起搏仪、 心脏搭桥、 孕妇、 眼底出血、高眼压、青光眼、眼睛炎症期（眼睑炎、结膜炎、角膜炎等） 、皮肤过敏者、生理期、感冒期、体质无法接受磁疗（手术后体内植入钢板者） 、鼻炎发作期者、糖尿病、高血压、肿瘤患者、长期服用激素类药物。 改善的症状  如有下列情况请提前告知：眼部曾经做过手术（激光手术、双眼皮手术、麦粒肿等）受过外伤、玻璃体混浊、迎风流泪、白内障及白内障术后、慢性鼻炎。  、眼部周围 （轻视力改善达到国标后，如出现以上症状，容易影响视力效果）  。 一、视力改善后效果： 5— 12 岁弱视儿童；裸眼视力 0.3 以上，快至 3-7 次可改善至国标视力 岁以下近视青少年； 轻度近视裸眼视力 0.5 以上，快至 3-9 次可改善至国标视力 中度近视裸眼视力 0.25-0.4 ，快至 9-15 次可