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2014 年一季度医疗质量检查反馈 科室：内儿科 检查时间： 2014 年 4 月 15 日 一、传染病管理专项检查： 1、 内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。 2、 欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。 3、 欠传染病知识培训记录。 4、 传染病知识应知应会：提问传染病处理流程 3 人，只有 1 名医护人员能回答。 5、 欠科内自查内容的资料。 提出整改意见： 1、建立管理小组。 2、补充 1-3 月的传染病工作分析。 3、补充传染病培训工作。 4、加强传染病流程的学习。 二、医疗质量与安全管理专项检查： 八大本建立情况： 1、 建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中 3 月 15 日、 16 日、 17 日，只有 1 名医师值班签字。 3 月 21 日、 23 日、 27 日、 29 日、 30 日、 31 日， 4 月 3 日漏记交接班记录。 2、 业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。 3、 死亡讨论记录本： 1 季度无死亡记录。 4、 危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。 5、 疑难病例讨论记录本，欠 1 季度疑难病例讨论记录。 6、 质量控制记录本：欠 3 月份的质控内容。 7、 差错事故记录本：无差错事故。 8、 科务会记录本：有记录，只有 3 次，与院开会内容相差过多。 三、医疗质量 （一）、住院诊疗管理与持改 1、 出院指导与随访工作无  2014  年的相关记录。出院指导内容不足，对随访工作 没有追踪记录。 2、 对住院时间超过 30 天的患者无记录本，没有进行管理评价。 3、 有质量与安全工作小组， 职责，工作计划。 但质量与安全工作小组无会议记录。 4、 病房运行住院病历环节质控未做。终末病历质控率达 100% ，但是无反馈与整 改的记录。 5、 无 2014 年质量与安全管理培训和教育工作记录。 （有 2013 年的） 6、 内科平均住院天数为 11.5 天，无对入出院诊断符合率的统计。 （二）、急诊医学管理与持改 1、有转诊转院登记本，但无  2014 年的转诊转院的记录。 2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。说明科室未进行相关培训，不到位。 3、没有重点病种的急诊诊疗服务流程与规范。 4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。 5、会诊记录：内容填写不正确，转诊写入会诊记录中。 四、病历质量专项检查（详见反馈表） 2014 年第一季度运行病历质量检查情况反馈 科室：内儿科 检查时间 2014年 4月 15日 当日有住院病人 20 人，随机抽查 20%运行 病历，抽查 4 份住院病历。 病历患者姓名 主管医师 存在问题 1、 住院 3 天的病历没有给住院号。 2、 确定诊断上级医师未及时签名。 3、 一级护理的病人，在医患沟通谈话记录中未有上级医师及 时阅签，记录时间未到“分” 。 4、 病程记录中对血糖异常、 B 超异常及肝功能异常未记录分析。 1、 住院 3 天病人，病历中没有给住院号。 2、 确定诊断上级医师未及时签字。 3、 心电图描记时间与病历中的时间矛盾。 1、住院 4 天病人，病历中没有给住院号。 2、X 线申请单书写不规范（不完整） 。 3、化验检查异常无分析记录。 4、心电图描记录时间与病因中时间矛盾。 1、 尿常规异常无分析记录及处理意见。 2、 X 线检查漏记录住院号，填写不全。 3、 心电图描记时间与病历中的时间矛盾。 4、 异常生化检查及 B 超检查未分析及记录处理意见。 5、 一级护理无上级医师在医患沟通中签字， 无患方及时签字。 科室分析原因 分析存在问题的原因： 及整改措施 整改措施： 科主任签字： 2014年 月 日 医务科整改意见： 检查人员： 检查完成时间： 2014 年 4 月 15 日 2014 年第一季度终末病历质量检查反馈 科室：内儿科 住院号 主管医师  存在问题 5751 1263 0588 1870  2014 年 3 月 1 日，诊断高血压病、糖尿病 1、 患者年龄在首案中与住院病历中不一致，有 52 岁也有 62 岁。 2、 诊断高血压病极高危组，护理级别不当，高血压分级不当。 3、 主治医师查房记录：对病史及体征的补充记录不足，分析记录 不足。 4、 入院 3 日未能及时完成三大常规检查。 2014 年 3 月 3 日诊断冠心病 1、 住院证项目填写不完整，知情同意书无患方签字。 2、 诊断次序不当，应是肺炎并呼吸衰竭，不可分开诊断。 3、 心电图的复查变化未在病程中记录分析评价。 4、 一级护理病人在医患沟通中无科主任， 上级医师及时完成阅签。 5、 病程中未记录停一级护理就有了