危重病人的风险评估[宣讲].pptVIP

护理评估注重内容 危重患者的评价 主要症状、体征 急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分（APACHEⅡ） A项：急性生理学评分（APS）（见图） B项：年龄评分（见表） C项：慢性健康状况（CPS） GCS评分（见表） * 精品PPT | 借鉴参考 急性生理参数评分表 * 精品PPT | 借鉴参考 年龄（岁） ≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75 分值（分） 0 2 3 5 6 慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊手术者加5分，选择性手术加2分。 器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾 免疫抑制状态 年 龄 记 分 表 * 精品PPT | 借鉴参考 意识障碍 GCS昏迷分级计分法 14-15分为正常 8-13分为意识障碍 ≤7分为浅昏迷 ＜3分为深昏迷 * 精品PPT | 借鉴参考 APACHE II总分＝A项＋B项＋C项， 其中A项＝APS＋（15－GCS评分） APACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡率也较后者高。 * 精品PPT | 借鉴参考 危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估 关注以下专科 神经系统的评估 呼吸系统的评估 心血管系统的评估 营养或代谢系统评估排泄系统的评估 实验室检查 导管滑脱危险的评估等。 * 精品PPT | 借鉴参考 中枢神经系统评估 1、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。 3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能 * 精品PPT | 借鉴参考 呼吸系统评估 1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 3、呼吸机运行情况。 4、两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。 5、血气分析情况。 6、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 * 精品PPT | 借鉴参考 心血管系统评估 1、心电监护连接情况。 2、心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。 3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。 * 精品PPT | 借鉴参考 排泄系统评估 1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 2、液体平衡、特殊化指标等情况。 3、异常排尿观察、记录及处理。 4、异常排便观察、记录及处理。 * 精品PPT | 借鉴参考 实验室检查 重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 * 精品PPT | 借鉴参考 管道滑脱危险因素评分 按管道滑脱危险因素评分表执行。 * 精品PPT | 借鉴参考 责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记录单上。 1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。 2、当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。 * 精品PPT | 借鉴参考 2.1迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 2.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 2.3确认ICU所有的监护报警设置适当。 2.4确认呼吸机连接正确。 2.5检查气管插管的位置和气囊容量。 2.6确认胸引管开放并引流通畅。 2.7检查心率和心律。 2.8检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等