病历首页数据与主要诊断PPT演示课件.ppt

主要诊断选择原则 12.极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断，如果未进一步查明哪个更主要的，每一个诊断无可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊癌？ * 主要诊断选择原则 13.当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ * 主要诊断选择原则 14.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在和T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因） * 主要诊断选择原则 15.如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似） 举例： 急性胆囊炎？ 依照急性胆囊编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） * 主要诊断选择原则 16.从留观室入院： （1）留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。 举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。 * 主要诊断选择原则 （2）从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 举例： 拔牙术-监测心脏情况 颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况 * 主要诊断选择原则 17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： （1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 举例： 锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸 * 主要诊断选择原则 17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： （2）如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎…… * 主要诊断选择原则 17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： （3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。 举例： 白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 * 主要诊断选择原则 18.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断： 举例： 头部和颈部三度烧伤* 胸壁二度烧伤* 上肢一度烧伤* （*：此处还应该写明面积——嵊州市人民医院注） * 主要诊断选择原则 19.多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折 * 主要诊断选择原则 20.中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中素（T40.501） 其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合症（F14.201） * 病历首页数据与主要诊断 前言 DRGs分级对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。 同时其它诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。 诊疗信息是通过疾病分数和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据。 * 首页 疾病诊断（ICD—10） 25MDC 手术（大） * MDC编码 定义 MDCB 神经系统疾病及功能障碍 MDCC 眼疾病及功能障碍 MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 MDCE 呼吸系