肝素在DIC防治的病理生理学基础.docxVIP

肝素在 DIC 防治中的作用 护理学院护理一班 孙博肝素在 DIC 防治中的作用 【摘要】在临床上，弥散性血管内凝血（ DIC）是一种危重的综合征。大量的微血栓的形成 消耗了大量凝血因子和血小板， 同时引起继发性纤维蛋白溶解能力增强， 导致患者出现明显 的出血、休克、 器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。 肝素作为一种常用抗凝剂，在治疗 DIC 中具有重要作用。通过对肝素效应和 DIC 的发病机制来制定治疗 DIC 的较好方法。 【关键词】肝素、 DIC、 AT- Ⅲ、凝血 一、肝素的生物学性质及其主要生物学效应 （一）肝素的生物学性质 ：肝素是一种酸性黏多糖， 主要是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。 肺、心、肝、肌肉等组织中含量丰富，生理情况下血浆中含量甚微。无论在体内还是体外， 肝素的抗凝作用都很强。肝素的抗凝机制在于可与血浆中的抗凝血酶Ⅲ (AT- Ⅲ ) 结合成复合物。 AT-Ⅲ是一种 a2- 球蛋白，是凝血酶的抑制物，它对某些激活的凝血因子如 XⅡ a、激肽 释放酶、Ⅺ a、Ⅸ a、Ⅹ a、和ⅩⅢ a 均有抑制作用，但不能溶解已形成的栓子。因此，在正常情况下 AT- Ⅲ起到抗凝的作用，肝素与 AT- Ⅲ结合后则大大加强了后者的抑制凝血因子的 作用。故肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用，但其中以抑制 Xa 为主，且在低浓度 时即可产生作用。 （二）肝素的主要生物学效应： 1、抗凝血（ 1）增强抗凝血酶 3 与凝血酶的亲和力，加速 凝血酶的失活； （2）抑制血小板的粘附聚集； （3）增强蛋白 c 的活性，刺激血管内皮细胞释 放抗凝物质和纤溶物质。 2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。 3、具有调血脂的作用。 4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。 二、弥散性血管内凝血（ DIC） 由于某些致病因子的作用， 凝血因子和血小板被激活， 大量促凝物质入血， 使凝血酶增 加，进而微循环中形成广泛的微血栓。 大量微血栓的形成消耗了大量凝血因子和血小板， 同 时引起继发性纤维蛋白溶解功能增强， 导致患者出现明显的出血、 休克、 器官功能障碍和溶 血性贫血等临床表现。 DIC 是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态，是一种获得性 出血性综合征。 引起 DIC 的原因有很多， 最常见的就是感染性疾病。 弥散性血管内凝血的发 生机制包括： 1、组织因子的释放，外源性凝血系统的激活，启动凝血系统。 2、血管内皮细 胞损伤， 凝血抗凝调控失控。 3、血细胞的大量破坏， 血小板呗激活。 4、促凝物质进入血液。 总之，严重感染时， 由于机体凝血功能增强， 抗凝及纤溶功能不足， 血小板、 白细胞激活等， 使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促使微血栓的形成，导致 DIC 的发生、发展。 三、肝素治疗 DIC时的机制 肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ （AT- Ⅲ）形成复合体， 加强 AT- Ⅲ对凝血酶及活性凝血因子 Ⅸa、Ⅹ a、Ⅺ a 及Ⅻ a 的灭活，发生抗凝作用。故在肝素治疗时，必须考虑到血中的 AT- Ⅲ 水平。 AT-Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与 凝血酶通过精氨酸 - 丝氨酸肽键相结合。形成 AT- Ⅲ凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。肝素与 AT- Ⅲ所含的赖氨酸结合后引起 AT- Ⅲ构象改变， 使 AT-Ⅲ所含的精氨酸残基更易与凝血酶 的丝氨酸残基结合。一旦肝素 AT- Ⅲ凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子 AT- Ⅲ结合而被反复利用。 AT-Ⅲ凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关。分子越长则酶抑制作用越大。 四、肝素治疗的改进过程 （一） 低剂量肝素具有更好疗效： 有关文献报道 ,1971 ～1975 年间 , 有 2000 多例外科患者接 受了低剂量肝素治疗 , 经静脉造影及其它方法检查证实 , 这部分患者明显降低了术后深静脉 血栓发病率。 最近研究表明应用低剂量肝素的效果明显优于普通肝素， 并且出血并发症少见。 在探究治疗 DIC 的最有效剂量实验中：中小剂量肝素 (Midlowdoseheparin ,MLDH) 肝素用量 为 125 ～ 25 0U/kg ,2 次 / 日治疗？（ 19 例）及微剂量肝素 ( 亦称超小剂量肝素,Ul tralowdoseheparin ,ULDH) 肝素用量为 2 5 ～ 31。 2 5U/kg ,2 次 / 日治疗（ 19 例） , 给药途 径均为腹部脐周或上臂内侧皮下注射。按全国统一标准评定疗效。结果 :MLDH 肝素治疗后 部分病人有新的出血 , 早期死亡率高