新版2018手术知情同意书.docxVIP

. 手术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号 : 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患 疾病，需行手术治疗。 医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术水平及条件， 告知了目前可行的治疗方案， 包括 保守治疗方案等替代方案， 并给出上述推荐方案。 已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和 实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件， 施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 本医师已充分向 （患者 近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损 害）甚至危及生命， 医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同 意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案： 1、 2、 3、 4、 经治医师签名 ： 年 月 日 时 分 我是患者 （本人）的委托代理人或监护人， 患者 因患 疾 病，在贵院治疗。 我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果， 我自 愿选择接受医师所推荐的手术治疗方案进行治疗。 医师以上说明及举例讲解的共 条告知 内容及替代方案， 我已充分理解。 我知晓手术都有风险， 手术中及术后可能出现并发症和后 遗症等， 愿意承担上述风险， 同意医师实施上述手术方案， 同时授权委托医师根据手术中病 情判断和患者利益， 调整手术方案， 并授权委托医师以已切除的器官、 组织进行合理的处理。 因系本人意愿，目前及以后不再以上述问题提出异议。 患方权利人是否同意手术 ： 患者（代理人 /监护人）签名 ： 患者委托代理人 /监护人（与患者关系） ： 年 月 日 时 分 1 / 2 . 手术不良后果及医疗风险告知内容 手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知的基本内容如下： 1、 手术中根据病情按医疗原则确定手术方式； 2、 因患者病情（危重、复杂、全身条件差） 、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾 病突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、 DIC 等） 或者发生其他难以预料的病情变化，可能危及生命； 3、 术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命； 4、 手术中因解剖异常、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组 织器官，需要对相应的器官进行修补或重建； 5、 手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如 射频治疗、冷冻治疗等； 6、 手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏、胰漏、肠漏、稳合漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时可能需要再次手术； 7、 8、 9、 10、 11、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 以上共 项，我已认真阅读并充分理解、知情。 患者（法定监护人、代理人）签名 ： 患者近亲属签名（注明与患者的关系） ： 谈话医师签名 ： 年 月 日 时 分 2 / 2