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病历书写管理制度 严格按《XX省病历书写规范》及卫生部《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》执行。 一、门诊病历书写制度 1、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 3、每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。 4、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 5、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 6、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。 二、急诊病历书写要求： (一)急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。 (二)体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括： 1、要有全身一般状况及生命体征的记录。 2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。 3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸，瞳孔、颈项反射等记录． 4、心、肺、腹部情况及生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。 5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，