华法林抗凝治疗的中国专家共识.docxVIP

由中华医学会心血管病学分会、 中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在 2013 年 52 卷第 1 期《中华内科杂志》上。详细内容见下： 华法林抗凝治疗的中国专家共识 中国医学会心血管病学分会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。 尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展， 并已经或即将上市， 但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病 VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等 [1 。华法林在上述领域积累了大量的临床证据， 目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2] ， 华法林可使卒中的相对危险度降低 64％，全因死亡率显著降低 26％。但是，华法林在中国的使用率非常低， 在房颤患者中不超过 10％[3] 。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括： 治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。 但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。 由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值 INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识， 以推广和规范华法林的使用， 降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 一、华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程 需要维生素 K 参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素 K 及其 2,3 [1] －环氧化物（维生素 K 环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图 1） 。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面， 进而加速血液凝固； 而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素 C 和 S 的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素 K1 拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。 二 . 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体 R 和 S 型异构体的混合物（图 1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服 90 分钟后血药浓度达峰值，半衰期 36～ 42 小时，在血液循环中与血浆蛋白结合 （主要是白蛋白），在肝脏中两种 异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。 遗传因素：达到同一 INR 水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（ 1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大 量研究发现，编码细胞色素 P450 2C9（CYP2C9)和维生素 K 氧化还原酶 C1(VKORC1) 某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少 [4,5] ，还可能与副作用增加有关。 （ 2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均 5～20 倍的剂量才能达到抗凝疗效， 可能与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。 （3）凝血因子的基因突变。 环境因素：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因 此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测 INR。S-华法林异构体比 R-华法林异构体的抗凝效率高 5 倍，因此干扰 S- 华法林异构体代 谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制 S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对凝血酶原时间（ PT）的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制 R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对 PT的作用。胺碘酮是 R和 S 两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。增 强肝脏对华法林清除的药物有巴比妥、利福平、卡马西平，可抑制其抗凝作用。 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表 1[6 ] 。饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一， 应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。 服用华法林的患者， 应避免与非甾体抗炎类药物同时服用， 包括环氧合酶— 选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠动脉综合征 (ACS)患者或近期置入支架的患者。可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗