膝关节体格检查简版本.docVIP

膝关节体格检查 除了现代化的影像学检查手段和详细的病史询问外，正规、准确的体格检查对膝关节疾病的诊断也十分重要。和其余部位的骨科检查一样，其也分为望、触、动、量四个部分，同时还包括膝关节特有的手法检查和血管神经的检查。 一、 望诊 望诊是通过目测观察患者的大体异常。 检查时建议完全暴露双侧膝关节， 内容包括观察患者的步态和姿势、关节畸形情况及活动度，还包括局部情况，如颜色、瘢痕、肿物等。对异常处可进一步加以动、触、量明确。 行走时的姿态称为步态。 患膝因为负重时疼痛而表现为着地相时间短缩、 负重时间减小，为“抗痛性步态” 。同时出现行走谨慎、步幅减小、步速减慢、不敢以患肢为轴旋转的“保 护性步态”。当膝关节伸屈活动受限，如关节交锁时，行走时膝关节活动僵硬，髋部活动增大，躯体出现摇摆。以上总的可表现为不同程度的跛行。 正常膝关节屈曲 120~130°，过伸 5~10°，屈膝 90°位小腿内旋 10°，外旋 20°。检查时需两侧对照（图 1）。 畸形是指膝关节外观的改变超出了正常的生理变异。 正常双下肢伸直时， 双膝内侧和双 内踝可同时并拢。当双膝内侧可并拢而内踝分开，为膝外翻（ “X ”形腿）；双内踝可以并拢而膝内侧分开，为膝内翻（ “O”形腿）（图 2、 3）。如膝关节不能完全伸直，为屈曲畸形，多见于急性损伤、 游离体嵌顿、 半月板异常及严重骨关节炎等。 正常膝关节可有轻度的过伸， 但如过伸角度过大， 则为膝反张， 常见于后交叉韧带损伤或后外侧复合体损伤。 如有上述异 常可进一步进行仰卧位的手工大体测量（详见量诊） 。下肢的角度畸形在双下肢负重站立位 时更易于呈现，故站立位检查也十分重要，并可辅以双下肢全长站立位 X 线片的测量。 图 1 图 2 图 3 双下肢不等长可导致外观的长度畸形。 其可能是结构性的， 也可能是姿势性的， 如髋的 内收外展、 骨盆的倾斜均可影响下肢外观上的长短。 因此， 下肢长度望诊时需仰卧位双膝放 松伸直、内外翻及旋转均对称， 比较双侧内踝的位置是否对称。如患膝不能完全伸直， 可将 健侧放置与患侧同样的位置进行观察。 急性损伤时，由于下肢软组织肿胀瘀血、 膝关节腔内积液，患肢可出现周径增粗。 而慢 性患者则表现为不同程度的肌肉萎缩、 肢体变细。 早期的肌肉萎缩主要发生于股四头肌内侧 头，其有时可通过望诊发现，表现为髌骨内上方肌腹平坦，严重者髌上大腿周径变小， 甚至 累及小腿，可进一步进行两侧对比测量（详见量诊） 。 急性损伤或慢性病变均可由于不同原因形成膝关节不同程度的肿胀。 膝骨关节炎表现为 膝关节的弥漫性肥大。 关节积液或滑膜弥漫性增生可表现为膝眼、 髌上囊的局限性肿胀， 进 一步可通过浮髌试验明确（详见触诊） 。半月板囊肿、腘窝囊肿、膝部肿瘤均可表现为相应 部位的肿块，有些于膝关节活动或站立时更明显。 二、 触诊 首先应对所有的骨性标志进行触诊，包括髌骨、股骨髁、腓骨头、胫骨结节、 Gerdy 结 节、胫股关节间线等。着重于压痛、皮温、肌张力的检查。 压痛可为弥漫的和局限的。局限的压痛点一般提示相应结构的损伤。如髌骨内侧支持 带损伤可引起髌骨内侧缘压痛，常见于髌骨脱位；侧副韧带损伤可引起韧带附着点的压痛；肌腱止点的压痛提示肌腱损伤或滑囊炎；胫股关节间线压痛提示半月板损伤或胫股关节炎。 骨折可表现为相应部位的肿胀压痛及骨擦感。 急性损伤及感染均可使膝关节皮温增高。急性损伤 时，因疼痛瘀血，患肢肌肉发生痉挛，肌张力增高；当肌 肉萎缩时，可出现肌肉松弛、肌张力下降。 【浮髌试验】 检查膝关节是否存在血肿或积液。 仰卧， 患肢尽量伸直放松。 检查者左手张开握住髌上囊向远端适 度挤压，右手指放于髌骨上方向下挤压。如感到髌骨能撞 击下方股骨且有上浮的阻力感，则为阳性，其表示关节腔 内至少有超过 50ml 的积液（图 4）。 图 4 三、 动诊 通过被动活动患者的膝关节来发现损伤的体征，包括特殊的手法检查。 （一） 过伸过屈试验 【过伸试验】患者仰卧放松，检查者将患肢伸直抬高，另一只手按压膝关节近端使膝 关节过伸，如感到膝前部疼痛，即为阳性。提示前部组织损伤或病变，如半月板前角损伤、 脂肪垫或滑膜损伤或嵌压综合征。 【过屈试验】患者仰卧放松，检查者将患肢膝关节极度屈曲，如感到疼痛，即为阳性。 根据疼痛部位判断损伤， 如前方疼痛考虑髌股关节损伤可能， 后方疼痛考虑半月板后角损伤 可能。 （二） 伸膝装置的检查 【髌骨研磨试验】患者仰卧，检查者一只手托住腘窝，另一只手放在髌骨上方，嘱患 者主动伸屈膝关节，如有粗糙的摩擦感，即为阳性。提示髌股关节软骨面损伤和退变。 【髌骨外推恐惧试验】患者仰卧放松，膝关节伸直。检查者将拇指置于髌骨内缘，轻 轻向外推髌骨， 或可同时嘱患者做屈膝动作， 如患者表现出明显的恐惧或