护理诊断、并发症、护理有效措施.doc

甲状腺瘤 【常见护理诊断 / 问题】 1. 焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。 2. 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。 【潜在并发症】 呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等。 【护理措施】 有效缓解焦虑 术前： 热情接待病人， 介绍住院环境。 告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义。 多与病人交谈， 消除其顾虑和恐惧； 了解其对所患疾病的感受、 认识和对拟行治疗方案的想法。 指导病人进行手术体位的练习 ( 将软枕垫于肩部， 保持头低、 颈过伸位），以利于术中手术野的暴露。 对精神过度紧张或失眠者， 遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物， 使其处于接受手术的最佳身心状态。 （ 2）术后：指导病人保持头颈部于舒适体位，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定 颈部， 以减少震动和保持舒适。 行颈淋巴结清扫术者，因手术创伤大， 疼痛不适会加重病人 对预后的担忧， 故需遵医嘱及时给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。此外， 对已被证实为患 恶性肿瘤的病人，加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。 2. 有效预防或及时处理并发症 术前：充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术术后并发症的关键。 影像学检查：甲状腺巨大肿块者术前除需完善全面的体格检查和必要的化验检查外，还需作颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位。 喉镜检查：确定声带功能。 血清电解质检测：测定血磷和血钙的含量，了解甲状腺功能状态。 术后：护士在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和 吞咽状况、及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救。 呼吸困难和窒息：主要预防和急救措施包括： 体位：病人回病房后取平卧位， 待其血压平稳后或全麻清醒后取后高坡位， 以利于呼吸 和引流。 引流：对手术野放置橡皮片或引流管者， 护士应告知病人一般引流会持续 24— 48 小时， 引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血， 预防术后气管受压。 此外护 士还应定期观察引流是否有效。 饮食： 颈丛麻醉者， 术后 6 小时起可进少量温或凉流质， 禁忌过热流质，以免诱发手术 部位血管扩张，加重创口渗血； 急救准备：常规在床旁放置无菌气管切开包和手套，以备急用； 急救配合： 对因血肿压迫所致呼吸困难和窒息者， 须立即配合进行床边抢救， 即剪开缝 精选 线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若病人呼吸仍无改善则需行气管切开、吸 氧；待病情好转，再送手术室作进一步检查、 止血和其他处理。对喉头水肿所致呼吸困难或 窒息者，应即刻遵医嘱应用大剂量激素，如地塞米松 30mg静脉滴入，如呼吸困难无好转， 可行环甲膜穿刺或气管切开。 喉返和喉上神经损伤：鼓励术后病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑，以及早 发现喉返神经损伤的征象、及早对症护理。缝扎引起的神经损伤属永久性； 钳夹、 牵拉或血 肿压迫所致损伤者多为暂时性的，经理疗等处理后，一般在 3— 6 个月内可逐渐恢复；若严 重损伤所致呼吸困难和窒息者多需即刻作气管切开。 喉上神经内支受损者， 因喉部粘膜感觉 丧失所致反射性咳嗽消失，病人在进食、 尤其饮水时，易发生误吸和呛咳； 故要加强对该病 人在饮食过程中得观察和护理，并鼓励其多进固体类食物，一般经理疗后可自行恢复。 手足抽搐：主要措施包括： 观察：加强血钙浓度动态变化的监测； 饮食：适当限制肉类、乳品和蛋类等含磷高食品的摄入，以免影响钙的吸收； 补钙：指导病人口服补充钙剂；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素 D3，以促 进钙在肠道内吸收。最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂，有提高血钙含量的特殊作用； 预防：关键在于切除甲状腺时，注意保留腺体背面的甲状腺旁腺。 3. 保持呼吸道通畅 (1) 术前：指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法。 (2) 术后： 保持引流通畅， 注意避免因引流阻塞导致颈部积血、 积液、压迫气管而引起呼吸不畅。 鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽， 必要时行超声雾化吸入， 以助痰液及时排出。 对于手术范围较大， 如进行颈淋巴结清扫者， 可遵医嘱给予适量镇痛剂， 以减轻病人因切开疼痛而不敢或不愿排痰的现象，以保持呼吸道通畅和预防肺部并发症。 精选 乳房癌 【常见护理诊断 / 问题】 自我形象紊乱与手术前胆小乳房缺失、 术后乳房切除影响自我形象与婚姻质 量有关。 2. 有组织完整性受损的危险 与留置引流管、 患侧上肢淋巴结引流不畅、 头静脉 被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。 知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。 【护理措施】 正确对待手术引起的自我形象改变 （ 1）做好病人的心理护理： 护理人员应有针对性地进行心理