护理病例讨论重点学习的记录标准模板.doc

护理病例讨论记录 日期： 2011 年 12 月 20 日 时间 16：00 地点： ICU 护理站 主持人 ：范小明 护士长 主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录： 主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面： 1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。 2.通过学习讨论， 看看我们采取的护理措施是否到位 3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 简要病史： 一般资料： 床号： 4 床 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄： 88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血 简要病例汇报 ：患者栾仲杰，男性， 88 岁，职业：离休干部，于 2011 年 10 月 5 日 7:55 日门诊以意识不清待查、脑出血为诊断收入院，患者家属代诉： “发现患者意识不清 2 小时伴抽搐 1 次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼 吸，牙关、双眼紧闭，抽搐 3 分钟缓解。 2. 查体： T ： 度 P ： 128 次/ 分 BP:178/110mmHg R 25 次/ 分 spo296%，神 智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径 2 毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分 8 分。 气管切开，套管接面罩吸氧 5 升 / 分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称， 无痰鸣音。心律 128 次/ 分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动 可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管 中可见白色絮状物。双上肢肌力 3 级，双下肢肌力 1 级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓 CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下 5 肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 项目 对比 来时检查值 病程中 现在检查值 正常值 值 血钾 mmol/l mmol/l mmol/l 血钠 135 mmol/l 132 mmol/l 135 mmol/l 135-145 mmol/l 白细胞 23*10*9 *10*9 *10*9 白蛋白 23 g/l 17 g/l 22 g/l 35-55g/l 总蛋白 52 g/l 45 g/l 53 g/l 60-82 g/l 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入 5 升 分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营 养脑细胞、化痰、补液对症处理。 患者 5/10 入 ICU，神智不清，呈浅昏迷状态， 双侧瞳孔直径 2 毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分 9 分。 spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至 90%。10/10 做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。 12/10 化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者 卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。 13/10 给予深静脉穿刺。 16/10 化验总蛋白： 49 白蛋白：提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予： 22\10 白蛋白给予输血浆。 24/11 给予气管切开。 27/11 尿培养结果提示大 肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是 患者住院第 76 天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径 3 毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分 8 分，气管套管接面罩吸氧 5 升每分血氧饱和度 96%--99%。全身浮肿。 护理诊断、护理目标与护理措施、评价 1.护理诊断：肺部感染：与患者无力咳痰，清理呼吸道无效有关护理目标：患者不发生肺部感染。 护理措施： 1.患者带有气管插管、气管套管时及时清除呼吸道分泌物。 2.按医嘱给予消炎、化痰，同时做好相应的护理。 3.保持空气新鲜，每日室内通风 1-2 次，每日消毒机消毒 3 次。 4.吸痰时注意无菌操作、动作轻柔，给予雾化吸入定时翻身扣背。 评价：患者痰液较多，肺部感染未改善。（未处理） 2.护理诊断：尿路感染：与长期放置尿管有关 护理目标：不发生尿路感染。 护理措施：（ 1）做好尿道口护理，每日碘伏面球擦拭尿道口 2 次。 2）保持会阴部清洁、干燥。 3）做好引流管护理，定时更换引流袋，注意无菌操作。 评价： 尿色黄，尿管中可见白色絮状物，有尿路感染。（未处理） 护理诊断：营养失调：低于机体需要量。 护理目标：营养失衡 护理措施：（ 1）提供营养丰富，高蛋白，高维生素，易消化，无刺激的流质鼻饲 饮食。 （2）定时监测白蛋白、总蛋白、血红蛋白的水平。 （3）必要时遵医嘱静脉补充能量及血浆、白蛋白。 评价： 营养失调 （未处理） 护理诊断：电解质紊乱：与长期鼻饲，