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成都市医疗废物经营许可证 申 请 表 申报单位（盖章） 法人代表（签字） 申 报 时 间 成都市环境保护局 制 申请许可证应同时提供其他材料： 1、《成都市医疗废物经营许可证申请表》 2、 建设项目环境影响评价文件及批复； 3、 工商营业执照复印件及相关技术人员资格证书； 4、 《环境风险评价报告书（表）? ； 5、 符合交通主管部门有关医疗废物运输安全的证明材料 ； 6、 医疗废物安全经营规章制度、污染防治措施和污染事故应急处理预案。 盖章:申请单位情况 盖章: 单位名称（中央）: 地址： 公司类型： O 国有 O 外资 □ 合资 O 股份制 O 私营 注册资金（万元）: 固定资产投资（万元）: 企业法人： 电话： 邮政编码： 传真： 员工状况（人）: 人员 总数 领导 人员 高级 工程师 工程师 技术 人员 操作工 申请表内容 （一）申请经营情况 申请医疗废物 经营能力 （吨/日） 其中 收集、运送能力 （吨/日） 贮存能力 （吨/日） 处置能力 （吨/日） 收集方式 收集频次（次/日） 运送车辆名称、型号、载重量 数量（台） 贮存设施名称 面积（平方米） 配套设施 执行标准 经营活动区域范围 （二）申请医疗废物处置工艺 处置工艺流程 处置效果及执行标准 （三）污染防治措施 污染防治设施及工艺流程 污染防治效果及执行标准 （四）防止经营活动中发生突发事件的方案及必备的设施 （五）医疗废物经营成本及申请单位预计经营状况 （六）医疗废物经营能力评估结论 （七）环保部门审批意见 县级环保部门意见 市（地）级环保部门意见