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围手术期的安全抗凝 北京协和医院 连利珊 李拥军 管 珩 近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（ Oral anticoagulant, OAC ）治疗。抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房 颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（ Venous thromboembolism ， VTE）等。在围手术期，由 于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态， 是术后并发血栓的主要因素。在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为 50%，即使在预防性抗凝 治疗下也存在 1%～3%的血栓发病率 [1] 。当长期接受 OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围 手术期易发生血栓的可能性， OAC是否继续治疗方面应十分慎重。同时，长期接受 OAC治疗患者存在凝血 机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。所以，对于围手术期 长期进行 OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题 [2] 。 本文根据 ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。 1．桥联抗凝 在长期接受华法林等 OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时， ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策 略。桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时 间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险 [3-4] 。具体做法 为：在术前 5 d 停止 OAC，当国际标准化比值（ International normalized ratio, INR ）控制在 1.8 以下 时，开始进行肝素（ Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（ Low molecular weight heparin, LMWH） 的替代治疗。一般在术前 4～ 6 h 最后一次使用肝素， LMWH最后一次注射在术前 20～25 h 。在术后，出血 期度过后，开始再次抗凝治疗，并逐渐过渡至 OAC。整个桥联抗凝时间为 8～ 10 d [4-7] 。 术后抗凝重新开始使用遵循以下原则：根据手术后出血风险和血栓形成风险选择术后的 24 h 内，或者 72 h 内开始使用； 在一些高出血风险的患者中， 则要考虑抗凝药物减量应用 [8-9] 。具体用法， 将在下文详细描述。 2．桥联抗凝的风险评估 围手术期桥联抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后出血风险的评估，平衡血栓栓塞风险和出血风险的结果 [4] ，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯的强调任何一方面的作用或风 险，都会将患者和医师至于潜在的威胁之中。 2.1 血栓栓塞风险 需要长期抗凝的指征包括房颤、 近期（3 个月内）静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者 [10-13] ， ACCP-9指南对这样的患者进行了血栓栓塞风险分级 [ 见表 ] 。指南同时推荐： 对于高血栓栓塞风险患者： 采用皮下注射治疗量的 LMWH或者静脉注射治疗量的 UFH来进行桥联抗凝 （Grade1 级）； 对于中等血栓栓塞风险患者：使用治疗量 LMWH或 UFH进行桥联抗凝（ Grade 2C），并且认为治疗量的 LMWH 是最佳的选择； 对于低血栓栓塞风险患者：采取小剂量的 LMWH、UFH进行桥联抗凝，或者可以不进行桥联抗凝（ Grade2C） [14-15] 。 血栓栓塞风险分险 机械性心脏瓣 房颤 静脉血栓栓塞症 膜 高 任何二尖瓣瓣膜植入后；笼瓣或倾斜式 CHADS2得分在 5～ 6 最近（ 3 个月内）静脉血栓；严 风 阀瓣主动脉瓣植入； 最近 (6 个月内 ) 脑卒 分；最近（ 3 个月内） 重易栓症（ C 和 S 蛋白缺乏或抗 险 中或短暂性脑缺血发作（ Transient 脑卒中或脑卒中发作； 磷脂抗体综合征等） Ischemic Attacks, TIA ） 风湿性心瓣膜病 中 双叶瓣主动脉瓣植入并合并以下一个或 CHADS2得分在 3～ 4 3～12 个月前静脉血栓；不严重 风 多个危险因素： 房颤，既往脑卒中或 TIA ， 分。 的易栓症 （凝血因子 V 或凝血酶 险 高血压，糖尿病，充血性心衰，年龄 75 原基因突变）；复发静脉血栓； 岁。 癌症 (6 个月内或姑息治疗 ) 。 低 双叶瓣主动脉瓣植入不伴有房颤或其他 CHADS2得分 0～2（推 12 个月前静脉血栓或无其他危 风 引起脑卒中的危险因素