建设项目安全设施初步设计审查表.docxVIP

建设项目安全设施初步设计审查表 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 成都市安全生产监督管理局制 年 月 日 填表说明 1、 本表为建设单位申请建设项目安全设施初步设计审查的必备材 料之J,需在正式申请初步设计审查之前按要求由建设单位填写。 2、 表格中填写不下或仍需加说明的内容， 可以另加附页补充说明 3、 封面页建设单位需加盖公章。 4、 本申请表一式三份。 5、 本表送负责建设项目安全设施初步设计审查的安全生产监督管 理部门，在正式审查备案后分送有关部门存档。 、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位名称 邮政编码 企业法定代表人 电话 传 真 联系人 电话 传 真 E-mail 单位概况: 、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设总投资 （万元） 职业安全卫生 设施专项投资 （万元） 投资来源 批复文号 项目生产规模 （广值或广量） 项目概况: 三、项目设计情况 设计单位 名 称 通讯地址 联系方式， 资质证书 设计单位 法定代表人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 完成设计时间 年 月 日 安全专篇编制情况： 专家组审查意见: 专家签名: 建 设 项 目 安 全 设 施 备 案 审 查 实 施 部 门 承 办 备 案 审 查 的 实 施 部 门 内 设 机 构 意 见 经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 安 全 设 施 备 案