高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
姓名
性 别
出生年月
民族
身份 证号 码
政治 面貌
入学 前户口
□城镇□农 村
家庭 人口 数
毕业 学校
个人 特长
孤残
□否口单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭 通讯 信息
详细通讯 地址
邮政编码
联系电话(区号)一
姓名
年 龄
与学 生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入
(元)
健康状况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签
早
学生本人
学生家长或监护人
学生家 庭所在 地乡
(镇)民
政部门
经办人签字: 单位名称:
(加盖公章) 年月日
民政 部门 信息
详细通讯地址:
邮政编码
联系电 话
(区号)一
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用,可复印。请如实填写,到 家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
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