糖尿病酮症酸中毒首次病程记录.docxVIP

首次病程记录 患者 xxx, 女， 62 岁，以“口干多饮消瘦 10 年伴恶心呕吐 2 天”为主诉，于 2017-04-25 08:48:14:000 入院。 病例特点： 病史： 该患 10 年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增， 夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详） ，诊断为“ 2 型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前 天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共 5 次，量不多，无黑便，为了进一步求治， 遂于今日来我院就诊， 尿常规尿酮（ ++），尿糖（+++）， 随机血糖 28.70mmol/L, 门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头 晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。 { 请 输入既往史 } 查体： T36.5 ℃.P101 次/ 分.R22 次/ 分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛 . 头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在， 耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞， 听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及， 颈静脉无怒张， 胸廓对称无畸形， 肺部触诊语颤正常， 双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率 101 次/ 分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲， 四肢无畸形关节活动自如， 四肢体肌力 5 级 . 肌张力四肢正常 . 生理反射存在病理反射未引出 . 二便正常 . 余（ - ） 辅助检查： { 请输入辅助检查 } 初步诊断： 型糖尿病酮症酸中毒 诊断依据： 1、老年女性： { 请输入既往史 } 、以“ { 请输入主诉 } ”入院 、查体 :{ 体征 } 、辅助检查 : { 请输入辅助检查 } 鉴别诊断： 高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多 见，但血糖常超过 33.3mmol/L ，血钠超过 155mmol/L，血浆渗透压超过 330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性 . 低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。 乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染，休克，缺氧史，有酸中毒，呼吸深快 和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高( 超过 5mmol/L) ，阴离子间隙超过 18mmol/L。 诊疗计划： 、内科护理常规 、积极补液 、胰岛素治疗 、补钾及纠正酸中毒 、对症治疗 、检查血、尿常规，生化全项等 医生签名： （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）