康复评定记录示范.docxVIP

初期评定记录表 姓名：胡仕静 性别：女 年龄： 73 岁 住院号： 1220821 病情摘要：患者 4 月前无明显诱因出现右半身乏力， 语言蹇涩，头昏，少寐多梦，无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断 为：1、脑梗死： 2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。 临床诊断： 脑梗死恢复期 2. 高血压病 3.2 型糖尿病 主要问题： 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：联带运动初级阶段 改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢肌张力 1+级；右下肢肌张力 1＋级。 肌力评定：右上肢肌力 2 级; 右下肢肌力 3 级。 改良 Barthel 指数评分：总分 100 分，得分 20 分，提示患者完全需要帮助。 患侧上肢关节活动范围受限， 稳定协调性差， 手指精细动作差。 患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗目标： 短期目标： 改善上肢关节活动度， 降低上肢肌张力， 促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 能独立完成坐 - 站转移 长期目标：使 ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家 庭，回归社会。 治疗计划 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向 外下方旋转。 5．诱发手指的抓握能力 治疗师：邹安康 日 期： 2012-12-11 中期评定记录表 姓名：胡仕静 性别：女 年龄 73 岁 住院号： 1220821 治疗进展情况： 通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指， 出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 30~90 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2. 关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90 度达到 150 度 . 踝关节背曲由 0 度到 5 度。 3.ADL 动作方面：坐 - 站转移的稳定性增强。 上肢肌张力逐渐恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级： 改良 Barthel 指数评定：总分 100 分, 之前患者得 20 分, 提示患者完全需要帮助。现在得分 30 分，提示患者需要很大帮助。 尚存在问题： 肩关节活动范围稍受限。 改良 Barthel 指数评定：总分 100 分，患者 30 分，提示患者需要很大帮助。 手指精细动作差。 4.ADL 动作质量差。 患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立不能维持独立站立。治疗目标： 阶段目标： 扩大关节活动范围。 促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 站立平衡达到 3 级，能独立步行。 长期目标： ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社 会。 治疗计划： 床上训练 坐起及坐位平衡训练 站立及站立平衡训练 重心转移训练、患腿支撑负重训练、步行训练 上肢及手功能训练 日常生活功能训练 治疗师：邹安康 日 期： 2012-12-20 末期评定记录表 姓名：胡仕静 性别： 女 年龄： 73 岁 住院号： 1220821 入院日期： 2012-12-11 出院日期 :2012-12-30 入院时主要问题 ： 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：联带运动初级阶段 改良 Ashworth 痉挛评定 : 右上肢肌张力 1+级；右下肢肌张力 1＋级。 肌力评定：右上肢肌力 2 级 ; 右下肢肌力 3 级。 改良 Barthel 指数评分：总分 100 分，得分 20 分，提示患者完全需要帮 助。 患侧上肢关节活动范围受限， 稳定协调性差， 手指精细动作差。 患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗训练经过： 经过 20 天的治疗，给患者进行： 1、患侧上下肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力， 抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 从坐位到站立训练。 坐位平衡及站立平衡训练 患侧下肢负重训练，重心转移训练。 单腿站立 室内步行 出院时患者的情况： 现患者关节活动范围受限得到改善， 肩关节屈曲由 90 度达到 180 度. 踝关节背曲由 0 度到 15 度。能在家属帮助下行走， 肌张力逐渐恢复正常， 有分离运动、精细活动，改良 Barthel 指数评定：总分 100 分, 目前患