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护士变更注册申请常核表
姓名
性别
近
期
昭
八、、
片
出生日期
民族
身份证号码
毕业学校名称
学 历
所学专业
获得护士执业证书的时间
原护士执业证书编号
()卫护证 字第 号
原执业机构名称、地址
原注册部门名称
拟执业机构名称、地址
变更原因(请注明)
变更后执业证书编号*
()卫护证 字第 号
申请人签字: 年 月 日
*跨省、自治区、直辖市变更注册的由拟执业地发证机关填写该项
拟 执 业 机 构息 见医疗机构: (签名、盖章)年 月曰原 注 册 机 关 息 见注册机关: (签名、盖章)年 月曰F发证机关意见发证机关:(签名、盖早)月 日拟 注 册 机 关
拟 执 业 机 构
息 见
医疗机构: (签名、盖章)
年 月曰
原 注 册 机 关 息 见
注册机关: (签名、盖章)
年 月曰
F发证机关意见
发证机关:
(签名、盖早)
月 日
拟 注 册 机 关
息 见
注册机关:
年 月曰
(签名、盖章)
拟
*发证机关意见
发证机关:
年 月曰
(签名、盖早)
*跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项注:本表一式两份,一份留原注册部门/发证部门,另一份留执业机构所在地注册部门/发证部门(跨省、自治区、直辖市变更注册的留发证部门)
护士执业注册健康体检表
姓 名
性别 出生日期
近期
二寸免冠
止面半身
彩色照片
(加盖体检医院 公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分 脉搏 次/分
血压 /
mmHg
医师意见:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
签名:
外
科
身
高
厘米
体重
千克
医师意见:
皮
肤
淋巴结
头、
颈
甲状腺
脊
柱
四肢
肛
门
生殖器
签名:
其
他
胸
片
医师签名:
辅
心电图
医师签名:
助
检
肝功能
检验师签名:
查
乙肝两对半
检验师签名:
结
血常规
血型
检验师签名:
果
尿常规
检验师签名:
体
结果:(请在以下项目序号前打
①健康或正常 ②
表示选定该项体检结果)
?般或较弱 ③有慢性病
检
④传染病传染期 ⑤*
青神病发病期
⑥身体残病
结
说明:
一、如选择上述结果③,
请继续在下列符合的项目上用
表示:
果
1、
心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
医师签名:
体检日期:
填表日期:
年
年
月 日
月 日
执 业 机 构 意 见
负责人签名:
执业机构盖章
填表日期:
年
月 日
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