护士变更注册申请审核表23568.docxVIP

护士变更注册申请常核表 姓名 性别 近 期 昭 八、、 片 出生日期 民族 身份证号码 毕业学校名称 学 历 所学专业 获得护士执业证书的时间 原护士执业证书编号 ()卫护证 字第 号 原执业机构名称、地址 原注册部门名称 拟执业机构名称、地址 变更原因(请注明) 变更后执业证书编号* ()卫护证 字第 号 申请人签字： 年 月 日 *跨省、自治区、直辖市变更注册的由拟执业地发证机关填写该项 拟 执 业 机 构息 见医疗机构： （签名、盖章）年 月曰原 注 册 机 关 息 见注册机关： （签名、盖章）年 月曰F发证机关意见发证机关:（签名、盖早）月 日拟 注 册 机 关 拟 执 业 机 构 息 见 医疗机构： （签名、盖章） 年 月曰 原 注 册 机 关 息 见 注册机关： （签名、盖章） 年 月曰 F发证机关意见 发证机关: （签名、盖早） 月 日 拟 注 册 机 关 息 见 注册机关： 年 月曰 （签名、盖章） 拟 *发证机关意见 发证机关： 年 月曰 （签名、盖早） *跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项注:本表一式两份，一份留原注册部门/发证部门，另一份留执业机构所在地注册部门/发证部门（跨省、自治区、直辖市变更注册的留发证部门） 护士执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 止面半身 彩色照片 （加盖体检医院 公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 左 右 医师意见： 签名： 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块  其他 签名： 外 科 身 高 厘米 体重 千克 医师意见： 皮 肤 淋巴结 头、 颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 签名： 其 他 胸 片 医师签名： 辅 心电图 医师签名： 助 检 肝功能 检验师签名： 查 乙肝两对半 检验师签名： 结 血常规 血型 检验师签名： 果 尿常规 检验师签名： 体 结果：（请在以下项目序号前打 ①健康或正常 ② 表示选定该项体检结果） ?般或较弱 ③有慢性病 检 ④传染病传染期 ⑤* 青神病发病期 ⑥身体残病 结 说明: 一、如选择上述结果③， 请继续在下列符合的项目上用 表示: 果 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 填表日期： 年 年 月 日 月 日 执 业 机 构 意 见 负责人签名： 执业机构盖章 填表日期： 年 月 日