护士变更注册申请审核表67021.docxVIP

盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 护士变更注册 申请审核表 姓名： 执业机构： 原执业证书编号： 行政区域： 中华人民共和国卫生部制 填表说明 本表供申请护士变更注册使用。 用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹活晰。 本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写， 第7项由注册机关填写。 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未 评定。 使用的照片为近期白底小二寸免冠正面彩色半身照。（要求彩色光面相纸照片， 背景颜色为白色，头像活晰，照片尺寸为48毫米X33毫米，艺术照、大头贴 将不予受理）。 护士变更注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 申请人情况 近期小二 寸白底免 冠正面彩 色半身照 : 姓 名 性 另U 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历 申请人原工作单位情况 原工作单位名称 单位行政区划 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区） 邮政编码 工作科室 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日至 年 月 日 申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区） 邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 申请人签名  申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位息见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖早 填写日期 年 月 日 申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位息见： 同意□ ，、同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖早 填写日期 年 月 日 注册机关意见（由注册机关填写） 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 不准予变更注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日