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盛年不重来,一日难再晨。及时宜自勉,岁月不待人。
护士变更注册
申请审核表
姓名:
执业机构:
原执业证书编号:
行政区域:
中华人民共和国卫生部制
填表说明
本表供申请护士变更注册使用。
用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹活晰。
本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写, 第7项由注册机关填写。
表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未 评定。
使用的照片为近期白底小二寸免冠正面彩色半身照。(要求彩色光面相纸照片,
背景颜色为白色,头像活晰,照片尺寸为48毫米X33毫米,艺术照、大头贴 将不予受理)。
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
申请人情况
近期小二
寸白底免
冠正面彩
色半身照
:
姓 名
性 另U
民 族
出生日期
年 月 日
国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学 制
学 历
学 位
健康状况
毕业时间
年 月 日
护士执业证书编号
专业学习经历
申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年 月 日至 年 月 日
申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
申请人签名
申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位息见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖早
填写日期
年 月 日
申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位息见:
同意□ ,、同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖早
填写日期
年 月 日
注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□ 不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
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