胸外一病例病例分析.docxVIP

2013-2014 年度 学校 : 科室 :  胸外科一病区 实习时间  :2013.12.30-2014.1.26 病例分析 ，男， 62 岁，以“进食哽噎感 1 月”为主诉平诊步行入院。 1 月前，无明显诱因出现进 食哽噎感， 以吞咽固体粗硬食物为重， 无恶心， 呕吐，反酸，声嘶， 心悸， 于当地诊所治疗， 给予抗酸对症支持治疗，效果不佳， 6 天前因上诉症状，就诊于固始县人民医院，今为进一 步诊治就诊于我院，门诊以“食管癌”收入。 T： 36.5 R ： 18 次 P： 78 次 BP：126、 86 患者自发病以来，神志清，精神可，食欲欠 佳，睡眠正常，大小便正常，体重下降 5Kg。既往患高血压，脑梗塞，肠断裂病史，无糖尿病，冠心病病史。 胃镜示：距门齿 31-38cm 粘膜处可见结节样增生，表面溃烂，病理示：鳞癌。 CT 示： 食管中下段占位。 护理问题 营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难，术后禁食有关 焦虑：与对癌症的恐惧及担心疾病的预后有关 潜在并发症：吻合口瘘，肺部感染 护理措施 术前护理 1. 术前一天完善各项检查，包括药物过敏试验， 术区备皮， 手术部位标记，嘱患者不 要离开病房，以免延误手术。 2. 术前一天进食易消化食物，麻醉前 8 小时禁食， 6 小时禁饮。 术前晚放松心情，缓解焦虑紧张情绪，保证良好的睡眠质量。术晨患者换好衣服，勿带义齿及金银首饰，勿穿内衣，患者如有饥饿，心慌等不适及时告知医生。 术前为患者留置胃管，营养管，告知家属及患者保护的方法，防止脱出。 指导患者进行深呼吸练习，有效咳嗽。 术后护理 术后患者取平卧位， 头偏向一侧，利于口腔分泌物流出， 减少误吸，保持呼吸道通畅麻醉完全清醒后取半卧位， 有利于改善呼吸， 减轻心脏负担， 便于分泌物及残留液的引流及炎症局限，降低骶尾部压疮的发生率。 引流管不要扭曲，压折，防止滑脱，下床活动时引流瓶不要高于引流口的位置，避免逆行感染。 患者术后应早期进行床上活动四肢，患侧肢体锻炼，勤翻身，争取早日下床活动。 术后咳嗽咳痰锻炼，患者深吸气后屏住呼吸 术后患者胃肠减压期间严格禁食水，加强口腔护理，适当下床活动促进胃肠蠕动， 减轻腹胀，促进早日拔出胃管。 健康教育 饮食指导：指导术后病人建立饮食习惯，饮食应少食多餐，细嚼慢咽，以高热量，高蛋白，易消化的饮食为宜，要戒烟酒，避免过烫及辛辣刺激性食物。禁食带骨， 刺等硬质食物。 若病人进食后出现胸闷， 呼吸困难， 多因为胃膨胀压迫心肺所引起，预防方法是餐后 2 小时不能平卧。 出院后可从事力所能及的日常工作，适当户外活动，保持乐观健康的情绪，建立良好的生活习惯，规律作息时间，避免吸烟，酗酒等不良生活习惯。 术后指导患者进行功能锻炼，排痰，雾化，指导患者进行有效咳嗽，咳嗽时可用手轻压伤口。 告知患者及家属定期复查，如有不适及时就诊。 胸腔引流管的护理？ 引放置流瓶应低于胸腔引流出口60cm 以上，并妥善固定。 保持引流通畅，避免引流管扭曲，受压，阻塞等，定时挤压引流管。 体位与活动， 最常用的体位是半坐卧位， 鼓励病人经常深呼吸与咳嗽， 促进气体和液体的排出。 病情稳定可适当在床上或下床活动。 引流管脱落应迅速用无菌敷料堵塞，包扎胸壁引流管处伤口。 引流液的观察和记录，观察引流液的量，性状，并记录。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）