2019版驾驶员体检表.docxVIP

附件2 机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 性别 出生日期 国 籍 申 身份证 号码 请 明名称 人 申 请 / 已具有的 申 信 档案编号 准 驾 车 型 代 号 请 息 邮寄 人 联系电话 地址 填 报 本人如实申告 □具有□不具有 下列疾病或者情况 事 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 照片 项 申 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 告 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 事 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用 项 依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任 。 红绿色盲 身高 (cm) 辨色力 左眼 视 力 是否矫正 右眼 医 疗 听 左耳 机 佩戴助听装置 躯干和颈部 构 力□是□否 右耳 填 写 事 左上肢 项 上 下 肢 肢 右上肢 申请方式 □本人申请 □委托 身份证明 姓名 名称 委托代理人信息 联系地址  □有 □无 （医疗机构章） □是 □否 □是 □否 年 月 日 运动功能障碍 □有 □无 左下肢 右下肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否 代理申请 号码 电话 医 代 申请人签字： 生 理 签 人