人体免疫调查问卷（可编辑）.doc

人体免疫调查问卷 第1页Q1.您是否明白自己具体的健康状态？（）[单选题] ○A是 ○B否 Q2.您是否每隔一段时间就要进行身体健康检查？（）[单选题] ○A是 ○B否 Q3.您是否了解过中医保健常识？（）[单选题] ○A是 ○B否 Q4.您的年龄介于？（）[单选题] ○A21岁以下 ○B（22—35）岁 ○C（3649）岁 ○D50岁以上 Q5.您是否服用过保健品？（）[单选题] ○A是 ○B否 Q6.良好的习惯是健康的保证、您是否有以下习惯？（）[多选题]□A暴饮暴食 □B吸烟 □C酗酒 □D作息时间不规律 □E精力透支 □F缺乏锻炼 □G无以上状况 Q7.情绪是健康的重要指标、您是否有以下情绪？（）[多选题]□A紧张 □B烦恼 □C忧伤 □D悲痛 □E愤怒 □F无以上状况 Q8.亚健康会有以下状态、您遇到过以下其中情况吗？（）[多选题]□A疲劳多（浑身无力、容易疲倦） □B活力减退、（如精力不充分、易紧张。头脑不清醒、思想涣散、头晕头痛、眼睛疲劳、视力下降） □C反应能力减退。（如起立时眼前发黑、睡眠不好、手足发麻） □D适应能力减退（如容易晕车、坐立不安、心烦意乱、经常感冒等） □E没有以上症状。 Q9.免疫力低下的表现有很多、以下几种症状、哪些情况发生在您的身上？（）[多选题]□A食欲不振、失眠多梦、容易疲劳 □B精神不振、记忆力衰退 □C容易患上感冒或其他疾病、如各种传染病 □D患病后病程长、难以治愈、手术后伤口愈合慢 □E某些疾病尤其是各种慢性疾病等的发病率高 □F无以上情况 Q10.“阳虚则生寒”、肾阳虚、会造成一系列后果、您是否出现以下状况？（）[多选题]□A疲乏无力、精神不振、反应迟钝 □B畏寒肢冷,手脚发凉 □C腰酸膝软、腿痛、关节僵硬 □D气短懒言、 □E口不渴、喜热饮 □F脑神经衰退、失眠健忘 □G尿清便溏、小便不利、尿频尿急 □H舍质淡白 □J性功能低下、阳痿早泄 □K无以上现象 Q11.“阴虚生内热”、肾阴虚、影响身体健康、您是否遇到以下状况？（）[多选题]□A五心（双手心、双足心、胸口）烦热、出汗 □B口干咽燥 □C喜冷饮 □D神烦气粗 □E尿黄 □F便干 □G舍质红 □H无以上状况 Q12.营养摄取不足就会造成身体气血虚弱、形成血虚体质。您是否有以下症状？（）[多选题]□A形体消瘦、面色苍白、体质虚弱 □B头晕眼花 □C心悸失眠 □D手足发麻 □E舍质淡 □F脉细无力 □G女性有月经颜色淡且量少的特点、 □H闭经、乳腺增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤、更年期综合症 □I无以上症状 Q13.儿童的免疫系统尚未完善、在生长发育过程中、身体容易出现各种问题、影响健康成长。所以关心您的后代身体健康及其重要、以下状况是常见的儿童体弱多病的表现、您家中的子女是都出现其中症状？（）[多选题]□A体质虚弱、免疫力差、导致经常感冒、发烧、易受各种病毒和细菌感染、体质过敏 □B偏食、厌食、及消化吸收能力欠佳导致营养不均衡、尿床 □C注意力不集中、记忆力差、学习效果差、大脑发育差 □D不爱运动、身体发育差、出现佝偻病、软骨病 □E无以上症状 14.Q14,糖尿病是一种慢性疾病、它的出现、往往从血糖开始、而糖尿病的早期症状往往被忽略、以下是常见的早期症状、您最近是否遇到其中的一种或几种？（）[多选题]□A血糖高 □B出现三多一少、即多引多食、多尿和体重开始减少 □C高血压和血脂异常者 □D肥胖、尤其是腹部肥胖者 □E无以上症状 Q15.脾胃为后天之本、水谷之海、气血生化之源。而脾胃虚弱就会出现一系列症状、以下是脾胃虚弱的常见现象、您是否遇到？（）[多选题]□A胃纳不佳、胃痛 □B腹满肠鸣、 □C大便溏稀、便秘、便血、尿血 □D恶心呕吐 □E胃脘冷痛、腹痛 □F呃逆暖气、反胃、噎嗝（打嗝） □G吞酸嘈杂、反酸 □H无以上现象 Q16.癌症出现前人的身体会出现很多明显的危险信号、而这时候、身为当事人、就应该注意身体健康了、您是否有以下其中现象？（）[多选题]□A持续性消化不良 □B原因不明的大便出血或腹泻、便秘交替、原因不明的尿血 □C久治不愈的伤口溃疡 □D疣或痔明显变化、如颜色加深、体积增大、瘙痒、脱毛、渗透、溃烂、出血等 □E乳腺或全身其他部位有可触及的或长期不消的肿块 □F胸部闷胀不适、试管内异物感或上腹部疼痛 □G耳鸣、听力减退、鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块 □H月经期出血过多、月经期外或绝经后不规律的阴道出血、接触性出血 □I持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血 □J原因不明的体重持续性减轻 □K无以上症状 Q17.心脏位于胸腔之内、隔膜之上、两肺之间、外有心包护卫、心为神之舍、脉之泉、在五行属火、为阳中之阳、起着主宰人体生命活动的作用。当它出现病变的时候、会有以下症状（）[多选题]□A心律不齐 □B心脏肥大 □C心力