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卫生院医保自查报告 XXX卫生院医保专项检查 自 查 报 告 我院自开展医保报销以来， 严格按上级有关城镇 职工医疗保险政策 规定和要求，在各级领导、各有关部门的 指导和支持下，在全院工作人 员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照泗 人社 [2013]9 号文件精神，对 2011 年以来医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下： 一、提高对医疗保险工作重要性的认识 首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，进一步树立医保定点医院良好形象。 二、从制度入手加强医疗保险工作管理 为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排各项医疗保险工作目标 1 卫生院医保自查报告 任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。 三、从实践出发做实医疗保险工作管理 结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就 诊人员需用目录外药品、 诊疗项目事先都要征得参保人员同意。 同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无 分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财 务与结算方面，无乱收费行为，认真执行基本医疗保险 “三大目录”规定，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。 信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统 故障，保证系统的正常运行。 对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服 2 卫生院医保自查报告 务定时实施查毒杀毒。 定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。 四、存在的问题与原因分析 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面原因： （一） 领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严格 ; （二）个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的 学习不透彻， 未掌握医保工作切入点， 不知道哪些该做、 哪些不该做、哪些要及时做； （三）在病人就诊的过程中，有对医保流程未完全掌握的现象。 五、下一步的措施 今后我院要更加严格执行医疗保险各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上不足，下一步主要采取措施： （一）加强医务人员的有关医保文件、 知识的学习， 提高思想认识，杜绝麻痹思想； （二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。 （三）加强医患沟通，规范经办流程，简化手续，不断提高患者满意度，使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障。 （四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规 3 卫生院医保自查报告 定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保 人员合理就医、购药，为参保人员提供良好医疗服务。 （五）进一步做好医疗保险工作， 以优质一流服务为患者创建良好 的医疗环境。 4 卫生院医保自查报告 星村镇卫生院基本医疗保险工作小组领导小组 组 长：徐 勇 职 责：负责统筹安排基本医疗保险工作。 副组长：陈富勤 职 责：分管基本医疗保险具体工作。 成 员：李 峰 宋文奇 张保国 蒋瑞昌 职 责：基本医疗保险各项工作的具体实施 星村镇镇卫生院 2013年4月2日 5