残疾人康复服务档案成人康复.docxVIP

编 号 ： 残疾人精准康复服务档案 2017—2020 年） 姓名 山东省泰安市市县 镇（街道）村（社区） 目录 1、 康复需求调查表 2、 康复服务记录 3、 康复服务评估 出生日 姓名 性别 男□女□ 年月日 民族 期 与残疾人 配偶□父母□兄弟姐妹□祖 联系 监护人姓名 父母□邻里□其它□ 关系 电话 残疾人 家庭住址 有□无□ 证 婚姻状况 未婚□已婚□离异□丧偶□ 职业 就业□未就业□务农□ 文化程度 文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□ 主要生活来 源  个人所得□家庭供养□不定期社会救助□ 享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□ 医疗保障情 享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、 康复救助□有 况 其它医疗保险□费用全部自理□ 生活自理程 完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□ 度 视力：□（盲□低视力□） 听力：□ 言语：□（失语□发音障碍□其他□） 主要残疾 肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截 / 缺肢□儿麻后遗症□ 关节疾患□畸形□其他□） 智力：□ 精神：□ 康复需求调查表 康复服务记录 服务 残疾人 服务日期 服务情况 服务机构 人员 或监护 签字 人签字 服务项目： 年 服务频次： 月日 服务周期：年月日至年月日 服务项目： 年 服务频次： 月日 服务周期：年月日至年月日 服务项目： 年 服务频次： 月日 服务周期：年月日至年月日 年 服务项目： 月日 服务频次： 服务周期：年月日至年月日 服务项目： 年 服务频次： 月日 服务周期：年月日至年月日 服务项目： 年 服务频次： 月日 服务周期：年月日至年月日 服务项目： 年 服务频次： 月日 服务周期：年月日至年月日 服务项目： 年 服务频次： 月日 服务周期：年月日至年月日 （可另加页） 康复服务评估 说明：各项康复服务每半年评估一次 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期： 年度 残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□ 残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：评估日期：