第一季度不良事件总结计划解析总结计划.docx

2019年第一季度不良事件总结分析 2019 年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共 171 例，未发生重大安全事件。 一、 2019年第一季度不良事件数据汇总 与 2018年第一季度同期相比：图 1 例数 年度 1 月 2 月 3 月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61 45 65 171 二、 2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图 2 药物相关 医疗医技 护理不良 医疗器械 职业暴露 行政后勤 事件类型 事件 事件 事件 事件 共计 事件 事件 上报例数 58 46 33 23 9 2 171 （二）按 上报科室统计：图 3 从如上情况看，连续三个月有 80%的科室上报不良事件，仍 有 20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。 本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。 三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全 （不良） 事件 40 例。多为 Ⅲ、Ⅵ级事件 ,分别为 26 例和 8 例，有 6 例属 Ⅱ级事件（见下图）。 第 2 页 按类型统计分布如下图： 本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、 医嘱事件、非计划再次手术，共计 31 例，占 80%左右。针对以上问题分析如下： 1、医技科室上报不良事件较多，主要为： ①患者身份识别事 件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡， 导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在 男女混用情况； ②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较 长，导致检查时设备不稳定。 2、临床医师上报不良事件主要分为： ①医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检 查时因无医嘱不能及时检查； ②非计划再次手术事件（ Ⅱ级）：为 第 3 页 外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术； ③手术并发症事 件（ Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍； ④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不 稳定。 （二）护理不良事件 2019年第一季度上报护理不良事件共 39 例。 其中 1 月份 12 例， 2月份 9例， 3月份 18例。 1、 2018、 2019 年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下： 2、护理不良事件按 “事件分级 ”进行汇总绘图如下： 3、护理不良事件按 “事件分类 ”汇总绘图如下： 第 4 页 由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中 “ 非计划性拔管”及“基础护理事件 ”各有 10例。 （ 1）“非计划性拔管 ”按导管类型分类绘图如下： （ 2）“基础护理事件 ”按发生类型绘图如下： 第 5 页 四、 2019年第一季度不良事件上报卡质量情况： 图 5 上报类型 上报总例数 不合格例数 医疗医技 46 29 护理 33 28 药品不良反应 58 23 医疗器械 23 9 行政后勤 2 1 职业暴露 9 0 共计 171 90 五、上报情况： 从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗医技不良 事件为主，各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件 情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。 同时也发现存在以下问题： 1、本季度上报 171 例不良事件中，上报合格的有 81 例，不 合格的有 90 例，不合格率为 53%（图 5）。其中，医疗医技不良 事件上报不合格例数为 29 例，护理不良事件上报不合格例数为 28 例，药品不良反应上报不合格例数为 23 例，医疗器械不良事 件上报不合格例数为 9 例，行政后勤不良事件上报不合格例数为 1 第 6 页 例。 不良事件上报不合格原因有：事件分类错误、事件分级错误、事件经过描述不清、补救措施描述不清、原因分析错误、上报卡 片类型错误、超时上报、重复上报、非不良事件。部分医护人员 对不良事件的上报卡的填写要求还未充分掌握。 2、 2019 年我院院级质控指标要求：住院患者身份识别 正确 率 ≥身 份 9室审核出非本人就诊卡检查的患者，建议其使用本人就诊卡，但识证 未 8 患 携 % 者 带 或 ，重 六、整改措施： ， 家 办 属 理 1 对 诊 就 相关知识及填写要求。 求全院全员均能掌握不良事件的上报流程、 此 、 患