放射诊疗许可.docxVIP

放射诊疗许可申请表 申请单位 （盖章） 申请日期 填表说明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中“负责人”法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 口者，应当选择与申请内容相符的方框中打 Vo 五、 射线装置的 “主要参数”是才X射线机的电流（mA）和电 压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位索工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量：“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名 称 负责人 地址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许可项目 放射治疗口 立体定向（丫刀、X刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子等重粒子治疗口 钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 其他放射治疗项目口 核医学口 PET影像诊断口 SPECTB像诊断口 丫相机影像诊断□ 骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学口 DSA介入放射诊疗口 其他影像设备介入放射诊疗 口 X射线影像诊断口 X射线CT影像诊断口 CR DR影像诊断口 牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口 申请单位提交资料（一式两份）：（请在所提交资料前的口 内打3： 口.〈〈医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 复印件； 庄.放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书复 印件（资格证、执业证、职称证、放射人员工作证）； 项.放射诊疗设备清单； C4.从业人员定期职业健康体检报告； 甘.属于配置许可管理的放射诊疗设备， 尚需提交大型 医用设备配置许可证明文件复印件； 提交资料C6.本年度放射诊疗设备防护性能检测报告复印件； 提交资料 m.如果是《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、 扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格 证明文件复印件。 说.《辐射安全许可证》复印件； 通.法人授权委托书。 备注：1、以上材料均应加盖申请单位公章，申报材料为复印件的 需标注“与原件一致”。 射线装置 装置 名称 型号 匕 } 主产 一家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射 性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 工作场所 甲级 级别(个数)口() 乙级 丙级 □( ) □() 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编 号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度 测量 日期  现场审查 意 见 签字： R 月 日 业务科室 意 见 签字： 年 月 日 分管领导 意 见 签字： 年 月 日 核准许可 项 目 发证日期 及编亏 发证日期： 年 月 日 编号：丁卫放证子（）第 有效期限： 年 月 日至 号 年 月 日