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医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 （试用版） 申请单位（盖章） ： 医院法人姓名： 医 院 类 别： 执业许可证代码 ： 医院现有等级： 医院申请等级： 医院隶属关系： 申 请 日 期：  级 等 级 等 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 ______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 医院评审申请 省（自治区、直辖市）卫生厅（局） ： 按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自 治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求， 医院经过认真准备 ,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目 前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所 有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实 地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字） ： 日 期： ______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 填写说明 信息项目 填写说明 医疗机构代码 WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码。 申请单位（盖章） 具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请 单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码 有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别 本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标 注的级别，如三、二、一级。 医院目前等级 本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标 注的等别，如甲、乙、其他（具体说明） ，如果仅有级别未确定 等别，则填写：未确定。 医院拟申请级别 本周期医院评审中拟参加评审的级别 ,如：三级、二级、一级。 医院拟申请等别 本周期医院评审中拟参加评审的等别 ,如：甲、乙、合格。 医院拟申请类别 本周期医院评审中拟参加评审的类别 ,如：综合、专科。 医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部 属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生 局等。 申报日期 提交申请资料日期。 医院第一名称 申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 医院执业类别 按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 医院所有制形式 选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民 b 、集体 c、私人 d、 中外合资（合作） e、其他。 医院经营性质 政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 医院教学类别 附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。 教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学 任务。 医院执业地址 医疗机构所在地的详细地址， 含所有执业地点地址和邮政编码。 执业地址与执业执照一致。如执业时间 3 年以下的执业地点请 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 标明具体时间。 编制床位 《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 标准床 指平均每床建筑面积 /使用面积达到《医疗机构管理条例》配套 文件 ---- 《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。 实际开放总床位数 报告期内医院各科每日夜晚 12 时开放病床数之总和。 不论该病 床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理 等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉 刷而停用的病床及临时增设的病床。 平均开放床位数 平均开放病床数（张） = 实际开放总床数 /本年日历日数（ 365 或 366 ）。 基本临床诊疗科目 根据卫生部《医疗机构基本标准（试行） 》（卫医发（ 1994 ）第 （专业及床位） 30 号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫 生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。 1、 对开设病房者仅填写床位 2、 无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊 3、 口腔科有住院又有门诊可填写 （床位 /椅位），如仅有门诊仅 填写椅位。 4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限