最新面瘫(面神经炎)病历模块.docxVIP

入院记录 入院记录 姓名：XXX 性别：男 年龄：X岁 民族：汉 职业：XXX 入院时间：XXX）# X月X日10:30 记录时间：XXX）# X月X日10:30 发病节气：立春前5天 婚况: 已婚 病史陈述者：患者本人 出生地：广东韶关 主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。 现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏 风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痈头晕及 肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在 我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左 偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫” 收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受 限，微有耳鸣，无头痈头晕，纳眠一般，二便调。 既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。 无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。 个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不 良生活习惯及嗜好。 婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。 家族史：无家族遗传病史。 体格检查 T: 36.5 0 C P : 90 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 109/66 mmHg 发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无 黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反 应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫叩，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管 居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颔正常，叩诊呈活音， 双肺呼吸音活，未闻及十湿罗音。心前区无隆起，无震颔，心率： 90次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痈及反跳痈，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痈， 肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出， （舌质紫红， 苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡， 苔白，脉弦细。） 专科情况： 头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌 力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痈，有耳鸣，未引出 病理征。 辅助检查：无 入院诊断： 中医诊断：面瘫 风寒袭络风热袭络风痰阻络气虚血瘀 西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎 主治医师：陈来雄 科主任：欧阳兆龙 首次病程记录 XXXW X— X 10 : 30 患者xxx男性，X岁，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周” 由门诊拟“面瘫”收入院,于 XXX）# X月X日10: 30步行入院。 病例特点 1、缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴 （右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痈头晕及肢体麻 木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门 诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏）， 且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入 院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳 鸣，无头痈头晕，纳眠一般，二便调。 2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输 血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。 3、T: 36.5 0 C P : 90次/分 R : 20次/分 BP : 109/66 mmHg头颅大小形态正 常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左 眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痈，有耳鸣，未引出病理征，（舌质紫红， 苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡， 苔白，脉弦细。） 4、辅助检查：无 辨病辩证依据： 风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪 /右歪）伴（右面部/左 面部）活动不利X周”入院，盖因风、寒盛行，风为白病之长，其性轻扬，易行易窜，寒 为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养， 弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本 病当届中医“面瘫”范畴，证届风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病 性届实。 风热袭络证：患者老年男