内科学教学课件：肺炎 (2).pptVIP

【思考题】 1.何谓肺炎及肺炎的分类？ 2.社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的特点？ 3.试述重症肺炎的诊断标准。 4.试述肺炎球菌肺炎临床表现。 【病例分析】 　 林××，男，45岁，既往有糖尿病史，血糖一直控制不理想，入院前三天不慎被铁钉扎伤，继而出现发热，咳嗽、咳脓血痰；查体：右下肺可闻湿性啰音，左下拇指有一伤口。入院后给予补液及青霉素治疗三天，患者仍持续高热。 　　问：1、该患者主要诊断？ 2、需要做什么检查已明确诊断。 3、下一步怎麽处理？ 抗生素治疗疗程：7-10天 停药标准：1) 体温≤37.8℃；2) HR ≤100次/分； 3）R ≤24次/分；4）BP≥90mmHg; 5) SaO2 ≥90%或PaO2 ≥60mmHg ；6）能口服用药； 7）精神状态正常。 治疗效果评价：治疗48 -72小时应对病情进行评价，包括体温、症状、WBC及X线胸片。 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺段或肺叶的急性炎性实变。患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。 〖病因〗 肺炎链球菌（SP)，咽部正常菌群，G+球菌，依靠侵袭力致病（菌体外的多糖体夹膜），分86个亚型，成人第3亚型毒力最强。 〖发病机制〗 细菌→ 防御机能↓→下呼吸道→肺泡、细菌生长繁殖→肺泡炎性渗出→肺泡间孔（cohn氏孔）扩张至整个肺段或肺叶。 〖病理〗 分四个时期 充血期 红色肝样变期 灰色肝样变 消散期 〖转归〗 吸收消散，肺组织结构及肺功 能恢复正常 〖临床表现〗 一.诱因 1.受凉、劳累等 2.大多有上呼吸道感染的前驱症状 一．症状 1.全身症状：急性起病，有高热、寒战、多为稽留热，伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所致）。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、典型为锈色痰、胸痛（与炎症波及胸膜有关）。 3．消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、少数有黄疸。 4．神经系统症状：表情淡漠、烦燥不安、谵妄、昏迷、脑膜刺激征。 5．其他：感染性休克、DIC、ARDS。 二、体征 1．急性病容；喜患侧卧位；皮肤干热；单纯性疱疹；口唇紫绀。 2．肺部体征：肺实变体征，湿性啰音 ，胸膜摩擦音。 3.脓毒血症：皮肤出血，黄染，心率快、心律不齐，BP下降等 〖并发症〗 ①感染性休克； ②心肌炎~心包炎； ③胸膜炎、脓胸； ④脑膜炎、关节炎。 〖实验室检查〗 　1．血象：WBC↑↑、N↑，核左移，中毒颗粒。 　2．痰及BALF：涂片及培养出致病菌。 3.尿SP抗原：阳性 4. 血培养、积液培养 5.X线检查： 早期：病变部位纹理粗乱、毛玻璃样阴影。 肺实变：片状、大片状阴影、一般不跨叶。 消散期：散在大小不等片状阴影。 胸膜炎：积液改变（主要为肋膈角变钝）。 大叶性肺炎 治疗前 治疗后 19岁 男 发热咳嗽1周 治疗前 治疗后 〖诊断与鉴别诊断〗 一．诊断：病史 　　　　　典型临床表现 　　　　　实验室检查 　　　　　X线表现 二．鉴别诊断 １．干酪性肺炎 ２．急性肺脓肿 ３．肺癌 ４．胸膜炎 ５．肺梗塞 ６．其他病原体引起的肺炎 〖治疗〗 １．抗菌素应用： P-G高度敏感、首选。呼吸氟喹诺酮类、头孢、MDR可用万古。 ２．支持疗法：卧床休息、足够的蛋白、热卡、维生素、补液、吸O2、止咳等。 ３．加强护理、注意观察P、R、Bp、尿量等。 〖感染性休克的治疗〗 补充血容量； 2. 血管活性药物的应用； 3. 控制感染：足量、有效的抗菌素； 4. 激素的应用； 5. 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡； 6. 注意心、肾功能不全。 葡萄球菌肺炎 Staphylococcus pneumonia 葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病免疫功能受损的病人，如DM、血液病等。 〖病因〗 葡萄球菌，G+球菌，分为凝固酶阳性的葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（表皮葡萄球菌） 〖发病机制〗 外毒素：溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛 致病性 血浆凝固酶 阳性致病力强 〖病理〗 1．呼吸道：病灶单发。呈大叶性分布或支气管肺炎—