事故根本原因分析报告手册簿.docx

标准文档 事故根本原因分析手册 本手册的目的是为主持人和事故调查小组提供现场的支持， 本手册含有如何快速 和准确地用事故树根本原因分析方法做事故调查的工具和详细信息。 事故树已经用作为全面管理体系的一部分，用于管理事故调查。正是由于这一原 因，本手册没有对具体的细节作叙述，例如：给事故下定义或谁应负责组织调查。 这种信息将以文件形式描述在简易的事故调查管理体系中。 不是所有的事故都可以采用事故树调查方法，应考虑当地的事故调查管理体系和 程序，然后确定什么情况下需要做事故调查。 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 目录 TOC \o 1-5 \h \z 事故调查概况 3 事故树步骤 5 什么时候发生的事故 7 数据收集 8 组建事故调查小组 11 创建时间链 13 创建事故树 16 事故树的成功关键因素 20 人/ 行为原因分析 22 起草防范措施 25 撰写事故报告 26 根本原因分类 27 附录 I: 访问安排 30 附录 II: 管理体系模型 . 33 附录 III: 质量检查清单 . 37 1.事故调查概况 事故调查的目的是为了确定事故或未遂事件的 根本原因，以避免事故的重复发 生。事故的“根本原因”是最基本的原因，是可以被识别的和我们可以控制的。 我们将要给其它原因下的定义是： 实质因素的原因 由于设备或装置失效或改变、或实质因素条件受到一些影响产 生没有期望的结果，这些例子是：管道破裂 /泄漏、泵振动、温度指示器失灵、 炉管烧焦、油罐被雷击中、或电路短路。 人的或行为的原因 人的安全行为或不安全行为引发没有期望的实质因素条件或 状况发生，这些例子是：没有打开阀门、没有做腐蚀检查、没有做足够的清洗就 点燃炉子、错误地读量表、使用错误的设计规范、或在执行关断程序时跳跃某步 骤。这些可能或不可能是人的过失，原因是有时人可能使用了不正确的程序。 系统的根本原因在哪些方面系统的失效是人为的呢？管理体系已建立起了政 策、程序、控制、培训、人、文化和工作程序的一种混合，目的是为每一个人搭 建支持网络。管理体系已正式形成工作程序，并应用于我们的工作中。对于两种 管理体系模型的描述参见附录II 0 事故调查系统已在最近的几十年越来越完美。在 19世纪60年代，事故调查集中 在纠正设备、或如管线或电系统的实质因素系统。在 19世纪70年代，事故调查 已着重于更远处的实质因素和观察人/行为原因。现在，完美的事故调查系统已 着重于人/行为原因，以确定管理体系中的根本原因。从这个意义上来说，管理 体系是支持人们工作的设备、程序、培训和文化的混合。 如三种基本原因中的一个例子，分析泵的轴承损坏的事故原因在哪里： 原因 原因的种类 措施 轴承过热 实质的 更换轴承 操作工没有给轴承上油 人/行为的 更新程序后培训操作工 没有给轴承上油的要求 系统上的根本原因 修改程序，明确要给轴承 上油 在这个例子中，如果我们认为是由于实质因素引起的，那么现在对于那台具体的 泵我们就有解决其问题的办法。如果我们告诉操作工要给轴承上油，从此这个问 题就不会发生，但是问题仍仅指那台具体的泵和操作工。另一方面，如果我们从 管理体系上来解决这个问题，那么我们就可以解决设施内的所有泵和所有操作工。 你的事故调查系统的目的是找出实质因素和人 /行为原因，然后发现系统上的根 本原因。 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 2. 事故树步骤 2. 事故树步骤 PAGE PAGE # 起草事故调查程序 有合适的程序和受过培训的人员，以确保及时报告事故 和组织事故调查。 事故发生 事故通常是引发如下的事件，或可能适度地造成如下的 事件，如：死亡、受伤、火灾、爆炸、设备损失或损坏、 歇业、释放、故意违规、法律责任、或媒体关注。 收集资料 在他们离开设施前会见目击者和其它人员。 检查和记录现场情况（做记录、拍照片、绘制草图），以 及取样。 注意事故发生时的工艺系统或作业的状况。 组建事故调查小组 他们是在事故发生现场的雇员和承包商、现场监督、有 丰富事故调查的领导，以及机械、材料方面的专家等。 绘制时间链 记录事故发生前可能有关的任何事件的时间或提供证 据、大概的事故发生时间、事故被发现的时间、和雇员 及警报器的响应和反应，以及事故的结束。 集体讨论保护系统 集体讨论所有与事故有关的保护系统，如：辨识在时间 链上有关联的硬件和程序保护系统，以及按计划如何满 意地完成任务的文件。该表将用于证实引起失效的任何 保护系统在事故树中都作了陈述。  确定事故的根本原 因 集体讨论所有的可能导致事故的实质因素。 辨识每一个可能的实质因素的人/行为的原因。 辨识每