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三原县陂西镇卫生院 普通处方 门诊 / 住院处方笺 自费 姓名 性别 年龄 保险 住院号 科别 其他 门诊号 床号 年 月 日 临床诊断 ∣ R 医师签名 审核调配药师 药品费 复核发药药师 备注 ： 处方当日有效 0.9%氯化钠注射液 250ml 0.9%氯化钠注射液 100ml 5%葡萄糖注射液 250ml 5%葡萄糖注射液 250ml 5%葡萄糖氯化钠注射液 250ml 10%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素钠 80 万 u×10 支 注射用氨苄西林钠 1.0 ×支 注射用头孢唑林钠 1.0 ×支 用法：静滴 1 次/ 日 注射用头孢呋辛钠 1.0 ×支 注射用头孢噻肟钠 1.0 ×支 用法：肌注 1 次/ 日 阿米卡星注射液 0.2 ×支 参麦注射液 20ml ×支 用法：肌注 立即 氢钠甲萘醌注射液 4mg ×支 利巴韦林注射液 0.1 ×支 甲硝唑注射液 250ml 左氧佛沙星注射液 100ml 注射用血塞通 0.2 ×支 清开灵注射液 10ml ×支 注射液炎琥宁 80mg ×支 注射用能量合剂 1 支 呋塞米注射液 20mg 10mg 去乙酰毛花苷注射液 0.4mg 0.2mg 甘露醇注射液 125ml 250ml 吡拉西坦注射液 1.0 ×支 丹参注射液 10ml ×支 胞磷胆碱注射液 0.25 ×支 甲氧氯普胺注射液 10mg