抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识.docx

word word专业资料 抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉 与镇痛管理的专家共识 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅 内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症 的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其 他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和 DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管 内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截 瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓 药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械 瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗 血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增 加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择 很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点， 选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最 低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的 检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查， 有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静 脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治 疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管 理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤 维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的 作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH ）:是一种分子量在 15 000?18 000 D 的 粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶川（AT-川）结合，增］ 强后者对活化的凝血因子H、/、X、幻和刈的抑制作 用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶 的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤 维蛋白原变成纤维蛋白。 UFH为血管外科及心脏外科手术 中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性 （1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量 （哥000U ）使用时即可抑制区a。监测活化部分凝血活酶 时间（aPTT ）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给 予肝素可维持aPTT在其1.5?2.5倍正常值。此外，UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计 数。 低分子肝素（LMWH ） : LMWH的分子量为 2000?10000 D ，皮下注射2h~4h 达峰，半衰期 3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子X a活性和较低的 抗凝血因子口 a活性。针对不同适应证的推荐剂量， LMWH 不延长出血时间。预防剂量 LMWH 不显著改变 aPTT ,既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板 的结合。临床应用时无需常规监测 aPTT ;如需监测，使用 抗因子X a活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症 （HIT ）。LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征 治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中 的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用 的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那 屈肝素钙（速碧林，低分子肝素钙）、达肝素钠（法安 明，低分子肝素钠）等。 选择性因子X a抑制剂：磺达肝癸钠 （fondaparinux ）、利伐沙班（rivaroxaban ，拜瑞 妥）、阿哌沙班（apixaban ）等。 a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的X a选择性抑 制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。 磺达肝癸钠皮下注射后 2h达峰，在健康人群半衰期为 17h~21h ，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。 2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标（如 aPTT、 ACT、PT/ INR ），也不影响出血时间或纤溶活性。其抗凝 效果可预测。其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症 （VTE ）的预防。 b.利伐沙班（rivaroxaban ，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高 选择性直接抑制X a的新型口服药物。其通过抑制X a可以 中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生 和血栓形成。其抗凝效果维持 1h?4h，消除半衰期 5h?9h。肾功能下降的患者其半衰期明显延长，可长达 13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于 血小板有影响。其可延长 PT及aPTT。临床常规使用利伐 沙班时，不需要监测凝血参数。 维生素K拮抗剂（VKAs ） 常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑 制肝脏维生素 K依赖的凝血因子H、％、/、X的合成发 挥作用。华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应 的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功