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黑龙江省医院业务院长医疗质量查房制度（试行） 一、查房方法 业务院长医疗质量查房原则上于每周三上午 8:30 分在所查科室 进行，如遇到特殊情况，可临时变动，但每月至少查房二次。查房科 室以临床科室为主，内外科交插。 二、查房内容 （一）医疗质量 1、病历书写质量； 2、三级医师查房质量； 3、五种病人管理； 4、护理质量； 5、院内感染控制质量； 6、合理用药和临床药学质量； 7、临床用血管理质量； 8、医保、新农合患者管理质量。 （二）科室质量管理：查看科室各种记录本。 （三）科室汇报 1、科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，时间限定 在 20 分钟之内，主要汇报以下内容： 1）本周期内医疗指标完成情况（包括出院病人数、业务收入、平均住院药品、外科手术例数、三四级手术例数、医疗纠纷等相关指标）； 2）本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况； 3）当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析； 4）对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。 本周期指上一年全年以及当年 1 月份至查房日 （四）综合评估 综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，由医务部、护理部、质控办、院感科、医保办、新农合办公室、病案科、药剂部、输血科等相关部门根据本次检查结果及本周期内质控情况分别对科 室工作进行评估。 （五）医疗质量持续改进 业务院长在每次医疗质量查房时提出医疗质量持续改进方案，被查科室和各行政职能部门在查房后应按照医疗质量持续改进方案制订具体计划并由质控办负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。 （六）做好业务院长医疗质量查房记录 业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信息资料，也是考核业务院长、行政职能部门和科室质量管理绩效的重要依据。 三、程序 （一）医疗质量检查 1、医务部、病案科对环节病历的书写进行检查； 2、医务部随机选取一名患者（主要在“五种病人”中选取）进 行三级查房检查； 3、医务部对五种病人管理进行检查； 4、护理部对护理管理、护理质量、护理安全进行检查； 5、院感科对消毒隔离、医院感染监控、传染病慢病管理进行检 查； 6、药学部对临床合理用药进行检查； 7、输血科对临床用血管理进行检查； 8、医保办、新农合办公室对医保及新农合患者管理进行检查。 （二）科主任、护土长汇报工作 （三）综合评估 （四）业务院长作查房结论，提出医疗质量持续改进方案。 医 务 部 2015年 3月4日 附表 1： 职能部门业务院长医疗质量查房记录 科室 参加人员 综 合 评 估  查房日期 院长签字 病历书写（ 20 分） 三级医师查房（ 10 分） 五种病人管理（ 10 分） 护理（ 10 分） 院内感染控制（ 10 分） 合理用药（ 10 分） 输血管理（ 10 分） 医保新农合管理（10 分） 终末病历（ 10 分） 院长查房 医疗质量 持续改进 附表 2: 科室业务院长医疗质量查房汇报表 科 室: 时间： 年 月 日 一、科室人员情况 1、职称结构 总 计 职称分类 人 数 正高级 副高级 中 级 初 级 合 计 卫 医 师 生 护 士 技 技术人员 轮科/借调 术 总 计 人 数 合 计 卫 医 师 生 护 士  2、学历学位结构 学历学位分类 博士 硕士 本科 大专以下 技 技术人员 轮科/ 借调 术 二、科室医疗分组情况 是否分医疗组 是 否 分组情况 组 长 组 员 第一组 第二组 第三组 第四组 第五组 第六组 三、科室医疗数据 2014 年 2013 年 2015 年 2014 年 增幅 增幅 1- 月份 1- 月份 出院病人数 业务收入 平均住院日 床位使用率 药品比例 危急重症病例数 （实际上报例数） 手术例数 三四级手术例数 死亡病例数 新技术开展情况 四、医疗纠纷情况 2013 年 2014 年 投诉次数 赔偿数额 五、本周期内医疗质量整改计划要点及计划完成情况（ 2014年 1月 至查房日） 六、当前医疗质量管理存在的重要问题及原因分析 七、对有关科室及院级医疗质量问题的意见及建议