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第三类医疗器械经营许可申请材料 ****** 医疗器械有限公司 **** 年*月*日 医疗器械经营许可材料目录 序号 材料内容 贞偶 1 医疗器械经营许可申请表； 2 营业执照和组织机构代码证复印件； 3 法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份 证明、学历或者职称证明复印件； 4 组织机构与部门设置说明； 5 经营范围、经营方式说明； 6 经营场所、库房地址的地理位置图、 平面图（注 明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租 赁协议（附房屋产权证明文件）复印件； 7 经营设施和设备目录； 8 经营质量管理制度、工作程序等文件目录； 9 计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说 明； 10 经办人授权证明； 11 其他证明材料。 所有材料应完整、清晰，使用 A4纸打印复印按顺序依 次装订并附有目录，加盖公章后 ，提交电子版形式。 医疗器械经营许可申请表（样表） 企业名称 组织机构 代码 住所 营业执照 注册 1=1 成立日期 经营场所 经营方式 经营模式 营业期限 注册资本 （万元） 口批发 □零售 口批零兼营 邮 编 口销售医疗器械 口为其他生产经营企业提供贮 存、配送服务 库房地址 联系人 联系电话 法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）（企业盖章） 填表说明： 本表按照实际内容填写， 不涉及的可缺项。其中，企业 名称、营业执照注 册号、住所、法定代表人、注册资本、 成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门 发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、 分类编码及名 称填写。 本表经营方式指批发、零售、批零兼营。 吕业执照和组织机构代码证复印件。 法定代表人、企业负责人、质虽负责人的身份证明、学 历或者职称证明复印件。 企业组织机构与部门设置说明 经营范围、经营方式说明。 经营方式： 口批发、口零售、口批零兼营 经营范围： 详见产品目录 拟经营第三类医疗器械产品目录 序号 产品名称 管理类别 类代号名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 经营场所、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际 使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权 证明文件）复印件。 经营设施、设备目录 设施、设备名称 数H 经营质虽管理制度、工作程序等文件目录 计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明 经办人授权证明 其他证明材料。