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认知因索不良事件原因分析 认知因索 管理因索 U 只别制 |旳 信息系统不完善 匚作强度大 病情观察不到 未严格执行 查对制度 j护、患沟通不足 护士思想不亜视 护理人力不足 评怙不到位 不严格执行医嗣 行为因素 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目 标 P:计划 D:实施 C:检杳 A:处理 S：标准化 给 1.护士长或质控小组检查查 护士长定期 1.流程标准 药 1?护理部修订查对制 1?护士长带领病区护士学习并考核 查对 对制度、给药流程、用约错误 应 组织全科护 化。 错 度、给药流程、用药错 制度、给药流程、用药错误应 急预案。 急预案落实情况。 理人员分析 2.检杳经常 误 误应急预案。 2?严格根据查对制度，正确核对病人 的 2.护士长检查病人床尾执行 单、 讨论会，不 化。 发 2?护士各项给药操作 用药。 医嘱能否致。 断改进工作 3.损害最低 生 合格率100%。 3?严格按照治疗流程正确给药。 3.护士长检查护士交接班流程是 方法，防止 化。 率 3?严格执行交接班流 4?依据交接班流程，交接病人的用药 情 否规范。 用药错误的 为 O 程 况。 4?护士长督导检查 PDA的使用 发生。 0 4.不允许实习生单独 5?实习生进行操作时，带教老师监督 指 情况。 操作。 导。 5?护理部、科护士长不定期抽 查 5?完善PDA程序，提 6?科室配备PDA，执行各项操作前， 各项给药操作流程、查对制度执 高PDA使用率。 严格使用PDA进行核对。 行情况、PDA使用情况。 科室 : 日期: 参考。可复制、编制，期待你的好（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供 评与关注） 参考。可复制、编制，期待你的好