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工伤解除劳动关系协议书 甲 方（用人单位）： 注册地址： 乙 方（劳动者） ： 身份证号： 乙方于 年 月 日开始在甲方工作，经甲、乙双方 自愿、平等协商，现就解除（终止）劳动关系事宜及工伤保险待遇等问题 达成如下一致意见： 一、甲乙双方协商一致，于 年 月 日解除（终止）劳 动关系。 二、甲方为乙方缴纳社会保险至 年 月，之后终止社会保 险关系，乙方在甲方工作期间发生 次工伤。 三、如乙方达到劳动能力鉴定等级，甲方按照《工伤保险条例》等规 定为乙方办理工伤保险待遇申领手续。 四、本协议书一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力，自 签订之日起生效。 甲方： 乙方： （印章） （签字及手印） 年 月 日