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RCA 根本原因分析法 在南宁市邕宁区人民医院的培训中，特别邀请台湾医疗 质量管理专家顾问任老师开设了根本原因分析法 (Root Cause Analysis，简称 RCA 分析法 ) 课程。 RCA 分析法是一 种系统性、回溯性的处理法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。它是一种结构化的分析问题过程，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表现。透过逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，推荐这种分析方法的主要目的是针对医院发生的医疗事故进行原因分析，从而进行医院管理制度的完善，避免相关事故的再次发生。其精神在于建立“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效 果。RCA 分析法经过三十多年的发展， 随后逐渐得到国际医 疗界的认同，成为提升病人安全的重要方法之一。 JCI 机构在对美国以外的医疗机构认证标准中，也明确提出了应采用此类方法找出潜在的系统原因，及时纠正，避免类似事件再 次发生。 本期课程培训重点与特色，除介绍 RCA 、工具及步骤外，更以工作坊 (Workshop) 形式进行实际案例分组演练，透过团队头脑风暴与分享获得实作经验。课后医院选定三件 真实案例进行实际分析， 并为期 1 周详细且有针对性的辅导， 最后医院公布竞赛办法与成果展示。 培训课堂中， 任老师首先说明了什么是 RCA 分析法 ?RCA  的 用途 ?哪些事件需要进行 RCA 分析 ?并介绍了 RCA 四个阶段： WHAT （发生甚么事 ?）-WHY （近端原因为何 ?）-HOW（根本原因确认） -ACTION （发展改善行动） 。任老师还介绍了别的其他分析工具用于这四个阶段的材料收集、资料分 析，这些分析工具分别为头脑风暴时间序列表、鱼骨图、原因树（ five-whys tree ）等分析方法。如何评定医疗不良事件的严重度进行评估呢？医院可以通过制定异常事件严重度 评估矩阵图 (SAC ， MatrixSeverityAssessment Code ，如表一 ) 或者异常事件判定树进行评定。将不良事件进行了事件严重 度分类（见表二） ，再根据风险等级行动建议（图三）进行进一步行动，极重度伤害和重度伤害都高度风险和严重风险 都应该进行 RCA 并整改。表一： 异常事件严重度评估 矩阵（ SAC ） Matrix Severity Assessment Code 严重度频率分级死亡极重度伤害重度伤害中度伤害轻度伤害无伤害数周 一次一一二三三四 1 年数次一一二三四四 1-2 年一次一二二 三四四 2-5 年一次一二三四四四 5 年以上二三三四四四